162例食管胃结合部腺癌外科治疗及随访研究

季一苗，李业云，陈 亮，赵成功

(1.安徽省无为县无纺医院普外科，安徽无为 238300;2.解放军105医院普外科，安徽合肥 230031)

近30年来，胃癌在全球范围内发病率呈下降趋势，但食管胃结合部腺瘤(adenocarcinoma of gastroesophageal junction，AGEJ)发病率却呈上升趋势［1］，很多报道证实胃食管结合部肿瘤与食管癌及远端胃癌在流行病学、病因学、病理学、治疗方法及预后等方面存在很大差异［2－4］，因而胃食管结合部肿瘤应被看做一种独立的疾病。本文通过总结分析我科收治的162例食管胃结合部腺瘤患者的临床特点、诊断、手术方式和随访结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 被观测病例来自2004年1月—2007年9月期间，我科收治的食管胃结合部腺癌162例。其中男性119 例(73.5%)，女性 43 例(26.5%)，男女比例:2.8∶1，年龄:31～86岁，平均年龄56岁，主要临床表现:上腹部不适136 例，占83.9%;进食后梗噎感 126 例，占 77.8%;胸骨后疼痛90 例，占55.6%;消瘦、纳差、乏力 67 例，占 41.3%;呕血、黑便、贫血30例，占18.5%;全部病例均行胃镜及病理活组织检查、上消化道钡餐及腹部B超或CT检查，胃镜病理活检发现腺癌162例，上消化道钡餐发现食管胃交界部狭窄120例，腹部B超或CT发现转移10例，其中肝脏转移7例，肺部转移3例。

1.2 治疗方法 本组162例中，行手术治疗152例，其中137例行根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合，姑息性胃切除术15例;根治性切除率为:84.6%，切除率为:93.8%;其中119例经腹入路、33例胸腹联合入路;保守治疗10例给予化疗。

1.3 病理分型 根据Siewert分型［5－6］分为:Ⅰ型15例，占9.9%;Ⅱ型61例，占 40.1%;Ⅲ型76例，占 50.0%，病理组织学分型:高分化腺癌10例、中分化腺癌47例、低分化腺癌65例、黏液腺癌12例、印戒细胞癌9例、鳞状细胞癌9例。

1.4 随访 本组采用电话及信件随访，随访时间截止2012年9月。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包进行分析，生存率计算采用Kaplan-Meier法，单因素预后分析采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 AGEJ的临床病理因子与预后分析

术后随访1～5年，获得随访资料116例，随访率为71.6%，总体的5年存活率为37.6%，中位生存期为37月，其中保守治疗的10例，均于18月内死亡，5年存活率为0。在手术的病例中，根治性切除5年存活率为43.8%，姑息性切除5年存活率为6.7%，表明根治性手术优于姑息性手术，姑息性手术优于保守治疗。

此外，在手术组中，观察到5年存活率与年龄、性别及手术入路无关，而与肿瘤的大小、淋巴管浸润、神经浸润、Siewet分型、肿瘤的分期有关。姑息性手术组中术后并发消化道大出血2例，吻合口漏3例，消化道穿孔1例，全部死亡病例原因为肿瘤复发、转移，并发多功能器官衰竭。

3 讨论

近年来许多学者发现AEGJ与食管癌和胃体、胃窦癌在肿瘤生物学行为和临床病理特征上有很多不同，多数学者认为AEGJ是一种独特的临床病理类型，但世界各国对胃食管结合部的定义有所不同，甚至国际抗癌协会(Union International against Cancer，UICC)对它的分类和临床分期也没有一个明确的规定，目前公认的分型是:1998年德国的Siewert等提出将病变中心位于解剖学贲门上下各5 cm范围内的腺癌定义为食管胃交界部腺癌并划分为三种类型［7］。

(1)AEGⅠ型:发生于远端食管的腺癌，常起源于食管的特异性肠上皮化生区(如Bar-rett食管)，可以从上方浸润食管胃结合部(肿瘤位于食管胃连接处上1～5 cm)。(2)AEGⅡ型:是真正意义上的贲门癌，起源于贲门上皮细胞或食管胃结合部的节段性肠上皮化生区(肿瘤位于食管胃连接处上1 cm～下2 cm)。(3)AEGⅢ型:是贲门下胃癌，从下方浸润食管胃结合部和远端食管(肿瘤位于食管胃连接处下2～5 cm)。

AEGJ有其自身的特点。本组中，AEGJ患者的平均年龄为56 岁，男女比例为 2.8∶1，与文献报道一致［8］;数据提示，中老年发病高，并且男性所占比例较女性高，从发病的症状上看，均为上消化道非特异性的症状，因而在中老年出现上述症状是应提高警惕［9］，根据Siewert分型分为:Ⅰ型15例，占9.9%;Ⅱ型 61 例，占40.1%;Ⅲ型 76 例，占 50.0%，与相关文献的报道基本一致［10］。

Siewert等［11］总结了 1 300 余例 AGEJ，不同分型在病理特征、分期及预后上都存在显著差异，Ⅰ型的预后明显优于Ⅲ型，而Ⅱ型位于两者之间，西安交通大学附属第一医院学者［12］总结了203例AGEJ，在5年存活率上并无显著差异，本组数据观察到三型之间的5年存活率有显著差异。对于身体条件允许且无远处转移的患者，手术切除仍然是首选的方法［13］，并且应争取做到R0切除，本组中保守治疗组5年存活率为0，姑息手术与根治手术在预后上也有显著差异。脉管浸润同样与淋巴系统转移密切相关，提示预后不良［14］，本组在有神经浸润转移的患者的5年生存率也有明显的差异，提示:是否有神经浸润的转移是预后的重要参考指标。

90年代多数学者认为左经胸入路可以获得满意的暴露［15］，但近年随着手术技术、吻合器的应用，使得经胸入路的缺点日益暴露，术后患者肺功能影响大，日本的JCOG9502随机对照研究证明，对于Ⅱ、Ⅲ型的AGEJ，经腹切口组5年生存率高于左侧胸腹联合切口组(52.3%vs 37.9%)，而后者的术后并发症更严重，本组比较经腹与胸腹联合切口，患者的5年存活率并无明显差异，我们认为只有在肿瘤位于食管胃结合部上≥5 cm，可以考虑胸腹联合切口。研究表明老年患者术后易并发肺部感染、心功能不全［16］。但对于高龄、既往有肺部疾病的患者应尽可能选择经腹切口，减少术后肺部并发症的发生。

此外，意大利的de Manzoni等［17］对116例AGEJ淋巴转移的分析显示，淋巴结的转移个数和站数对预后都有显著影响，本组病例中有无淋巴管转移在预后上也有显著不同。

综上所述，AEGJ是目前治疗应以手术为主，对于可以切除的病例应争取做到根治性切除，手术入路尽可能选择经腹切口，对于不能手术的患者也应给与辅助治疗。

［1］乔 伟，琚 坚，罗金波，等.胃癌相关基因及其在治疗中应用的研究进展［J］.胃肠病学，2012，17(1):53－55.

［2］Ohno S，Tomisaki S，Oiwa H，et al.Clinicopathologic characteristics and outcome of adenocarcinoma of the human gastric cardia in comparison with carcinoma of other regions of the stomach ［J］.J Am Coll Surg，1995，180(5):577－582.

［3］Saito H，Fukumoto Y，Osaki T，et al.Distinct recurrence pattern and outcome of adenocarcinoma of the gastric cardia in comparison with carcinoma of other regions of the stomach［J］.World JSurg，2006，30(10):1864－1869.

［4］Casson AG，Darnton SJ，Subramanian S，et al.What is the optimal distal resection margin for esophageal carcinoma?［J］.Ann Thorac Surg，2000，69(1):205－209.

［5］Siewert JR，Stein HJ.Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction:Classification，pathology and extent of resection［J］.Dis Esoph，1996，9:173－182.

［6］Fein M，Fuchs KH，Ritter MP，et al.Application of the new classification for cancer of the cardia［J］.Surgery，1998，124(4):707－713.

［7］Siewert JR，Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction［J］.Br JSurg，1998，85:1457－1459.

［8］张中兴.食管胃结合部癌手术治疗的临床观察［J］.中国实用医药，2013，8(35):23－25.

［9］方文涛.食管胃交界部腺癌手术入路与淋巴结清扫［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13(9):646－648.

［10］Kodera Y，Yamamura Y，Shimizu Y，et al.Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction in Japan:relevance of Siewert，s classification applied to177 case resected at a single institution［J］.JAm Coll Surg，1999，189(6):594－601.

［11］Siewert JR，Feitth M，Stein HJ.Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophago-gastric junction:relevance of a topographic-anatomic.subclassification［J］.J Surg Oncol，2005，90(3):139－146.

［12］Bai JG，Lv Y，Dang CX.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction in China according to Siewert，s classification［J］.Jpn J Clin Oncol，2006，36(6):364－367.

［13］Rice TW，Zuccaro G，Adelstein DJ，et al.Esophagealcarcinoma:depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(3):787－ 792.

［14］Von Rahden BH，Stein HJ，Feith M，et al.Lymphatic vessel invasion as a prognostic factor in patients with primary resected adenocarcinomas of the esophagogastric junction［J］.J Clin Oncol，2005，23(4):874－879.

［15］张 亮，李永祥.进展期胃癌腹腔镜手术应用现状［J］.安徽医药，2012，16(5):684－686.

［16］徐家庭.42例高龄胃癌的外科治疗体会［J］.安徽医药，2010，14(3):319－320.

［17］de Manzoni G，Pedrazzanic，Verlato G，et al.Comparison of old and new TNM system for nodal taging in adeno carcinoma of the gastrooesophageal junction［J］.Br J Surg，2004，91(3):296－303.