传统2D腹腔镜与3D腹腔镜手术治疗肾上腺瘤的疗效比较

张国庆，亓 林，陈 运

(安徽医科大学附属省立医院泌尿外科，安徽合肥 230001)

随着科技的发展，腹腔镜手术被越来越多的应用于临床，腹腔镜切除肾上腺瘤已成为肾上腺瘤手术的金标准［1］。但传统的2D腹腔镜术中显示的是二维平面且缺乏深度感觉，使术者手术难度增加，而3D腹腔镜能够给术者带来三维立体视觉，提高手术的准确性和安全性，为更复杂的微创手术提供可操作的技术支持［2－4］。现回顾性分析我院2013年8月—2014年10月行腹腔镜手术54例，其中3D腹腔镜组21例，2D腹腔镜组33例，分析比较两种术式在手术治疗肾上腺瘤上的差异性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2013年8月—2014年10月行腹腔镜肾上腺瘤手术54例，其中采用2D腹腔镜33例(男18例，女15 例)，平均年龄(39.62±10.83)岁，3D 腹腔镜21 例(男13例，女8例)，平均年龄(37.64±11.74)岁。两组患者入院后均完善相关检查(血常规、生化、凝血象、内分泌检查及B超、CT等)，初步诊断为肾上腺瘤。两组患者的一般资料见表1，均无显著性差异(P＞0.05)。

表1 2D腹腔镜组与3D腹腔镜组的临床资料比较(±s)

表1 2D腹腔镜组与3D腹腔镜组的临床资料比较(±s)

分组 2D腹腔镜组(n=33)3D腹腔镜组(n=21)P性别(男/女)18/15 13/8 0.778年龄/岁 39.62 ±10.83 37.64 ±11.74 0.529肿瘤直径/cm 3.17 ±2.07 3.25 ±2.10 0.891

1.2 方法

1.2.1 术前准备 皮质醇增多症者术前给予补充皮质激素，术中术后给予氢化可的松100 mg静脉滴注;醛固酮增多症患者术前给予纠正高血压，低血钾，维持水电解质酸碱平衡。嗜铬细胞瘤患者术前控制高血压、心律，并术前3 d扩容，使患者血压稳定在120/80 mmHg左右，心率每分钟＜90次，无阵发性血压升高、心悸、多汗现象，体重呈增加趋势，红细胞压积＜45%。对有高血压、糖尿病的患者给予控制血压、血糖等处理，排除手术禁忌。

1.2.2 手术方法 2D腹腔镜手术与3D腹腔镜手术方式相似，气管内全麻后，取健侧卧位，抬高腰桥，保持头低脚低位，术区常规消毒铺巾。手术均采用腹膜后入路径，于腋中线髂嵴上约两指位置取长约2 cm横切口，血管钳钝性分离，直至腹膜后间隙，示指伸入后推后腹膜至四周，置入自制气囊，注射器注入气体量约500～600 mL，维持3 min左右，放出气体后缓慢取出自制气囊。示指伸入引导定位分别于腋前线肋缘下、腋后线肋缘下取切口并于腋前线肋缘下置入5 mm Trocar，腋后线12肋缘下置入10 mm Trocar，腋中线髂嵴上切口置入10 mm Trocar，4号线圆针缝合肌肉，4号线三角针封闭切口并固定Trocar，后接气腹机充入CO2气体，维持气腹压力为10～15 mmHg，气流量保持在20 L·min－1。气腹建立成功后，置入相关腹腔镜器械。用超声刀和分离钳同时操作，沿腰方肌外缘纵行切开侧椎筋膜、腰方肌筋膜，进入腰方肌前间隙(腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙)，用超声刀充分分离此间隙，以腰大肌为解剖标志，向上分离至膈肌下方。打开肾上极肾周脂肪囊，肾上腺多位于肾上极内上方，游离肾上半部及内侧缘，显露肾上腺区，在脂肪堆中分离找到肾上腺及肿瘤，用超声刀仔细分离止血，游离暴露肾上腺中央静脉，上3个钛夹，近端2个，远端1个，超声刀切断中央静脉，完全游离并摘除肾上腺，仔细止血后查无活动性出血后，从腋后线通道放入标本袋，将切除肾上腺放入标本袋后由腋中线通道取出，必要时可扩大切口，取出并送检病理。检查术野无活动性出血后，于切除肾上腺窝内放置引流管一根。术后待腹膜后引流液每日量小于10 mL后拔出腹膜后引流管。

1.3 观察方法 观察比较两种术式在手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后引流天数和住院总费用等方面的差异并进行统计学分析。

1.4 统计学处理 两手术组所得全部数据采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。正态分布资料用±s表示，计量资料两组间比较使用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

54例手术均全部成功，无1例中转开放手术;两组手术时间和术中出血量比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后引流天数，术后住院天数，住院费用方面，两组比较，无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术式术中、术后参数比较(±s)

表2 两组术式术中、术后参数比较(±s)

分组 2D腹腔镜组(n=33) 3D腹腔镜组(n=21)t P手术时间/min 69.15 ±15.60 60.33 ±11.24 2.244 0.029术中出血量/mL 42.24 ±19.72 27.10 ±18.45 2.819 0.007术后引流天数/d 2.09 ±0.52 1.86 ±0.57 1.526 0.133术后住院天数/d 4.96 ±1.85 4.33 ±1.62 1.279 0.207住院费用/元19 448.3 ±1 411.8 19 317.7 ±1 387.6 0.334 0.740

术后病理提示2D腹腔镜组肾上腺皮质增生6例，嗜铬细胞瘤2例，肾上腺皮质腺瘤24例，肾上腺囊肿1例;3D腹腔镜组肾上腺皮质增生3例，嗜铬细胞瘤1例，肾上腺皮质腺瘤17例。两组手术术中均未见明显并发症发生。2D组术后3例患者发生感染，3D腹腔镜组2例感染，均予加强抗感染治疗后痊愈出院。

3 讨论

肾上腺是人体的内分泌器官，肾上腺瘤常导致内分泌的紊乱，引起相应的临床症状，往往需要手术治疗。但因肾上腺的特殊生理解剖位置，使得传统开放手术风险高，手术难度大且易损伤周围器官。自首次应用腹腔镜手术切除肾上腺瘤后，因其手术创伤小，手术时间短，出血量少，术后恢复快等优点［5－7］，该术式便在国内外得到广泛开展应用，腹腔镜肾上腺切除术被认为是肾上腺瘤手术的“金标准”。但传统的2D腹腔镜系统呈现的是二维图像，使手术者丧失了立体感，且缺乏深度感知，增加了手术者判断脏器以及器械相对位置的难度，也增加了分离、缝合等精细操作的难度，从而给手术增加了难度，初学者往往需要长期的严格训练才能掌握二维视野下的操作，即使经验丰富的腹腔镜外科医生也难免会因为缺乏立体感而伤及组织器官。

近年来，随着腹腔镜机器人手术系统的出现，使腹腔镜手术拥有了三维立体视野，机械手臂的腕部结构使手术器械能多方向灵活运动，大大提高了手术安全性、精确性和稳定性。国内有学者［8］认为机器人外科手术系统辅助腹腔镜技术在肾脏及肾上腺手术中的应用有创伤小，安全可靠，且疗效确切。但也同时存在以下不足:(1)手术系统的体积庞大，占用空间多;(2)术中更换手术器械费时;(3)无力反馈系统，术者无触觉;(4)手术费用及后期维修保养费用昂贵;这些也是目前机器人手术难以普及的主要原因。有专家认为，针对我国现阶段的国情，诊疗技术的发展趋势以实用性和经济性为主导，以有限的资源最大程度地解决人民群众的医疗需求，对于该类高新技术设备，国家应加强控制和监管，在条件成熟的国家级医院，有条件、有限度地开展使用［9］。所以腹腔镜机器人系统地普及还有一条很长的路要走。

3D腹腔镜的出现使得腹腔镜外科医生获得了3D手术视野，且让不增加患者手术费用负担成为可能。先了解一下人类三维视觉形成，人类可以在前方100°～120°的区域内产生三维视觉。同一物体会成像在左右两个眼睛的不同位置;不同深度的物体，对人的双眼视差角的不同，通过视觉中枢综合双眼图像，分析二者之间的差别，产生立体图像的信号在大脑内形成景物深度感，即人的三维视觉［10］。3D腹腔镜产生三维视觉效果基础原理是利用人眼的仿生学原理:(1)收集图像，独特的左右分离式双通道镜片系统，能对同一物体收集左右两束具有极小差别的影像;(2)处理图像，特殊的视频信号控制器可以同时将左右两路视频信号快速、交替、无交叉地显示在显示器上;(3)呈现图像，在视频同步信号的作用下，改变液晶调制屏的偏振调制状态，使得液晶调制屏的两个不同偏振调制状态分别与左右两路光学系统所获得的显示在显示器上的图像同时呈现在屏幕上。当外科医生戴上一副左右眼与液晶屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜时，左右眼就只能接收到左右镜片系统内的图像，这样观察者就能获得物体的空间纵深感觉，产生三维视觉效果［11－12］。3D腹腔镜手术在泌尿外科手术中的优势［13］能够帮助判断组织结构准确操作，清晰显示血管神经位置，准确定位空间，便于缝合等操作。减少了初学者学习时间。国外进行了实验室3D腹腔镜与传统腹腔镜操作的比较，实验包括了10名有丰富的腹腔镜经验的医生和23名没有腹腔镜经验的住院医生，随机分成两组，进行了5项基本的泌尿外科技能培训，结果3D腹腔镜组在操作时间和出错率显著低于传统腹腔镜组［14］。它能在不增加术者心理负担的情况下更快更精准的完成操作［15］。国内学者也认为［16］，3D高清腹腔镜能提供三维立体感知，可实现精确操作，使难度大的手术得以简化，且手术安全、疗效好，无明显并发症发生，值得临床推广应用。同时因3D腹腔镜手术并不增加患者费，这也将使得3D腹腔镜的临床广泛推广成为可能。

在本研究中，我们也观察到，与传统的2D腹腔镜手术相比，3D手术能明显的减少手术时间和术中的出血量。我们分析导致这种结果可能的原因是:(1)3D腹腔镜能够提供更为清晰地操作视野，有助于判断组织结构形态，从而准确地进行分离操作。同时也能够清楚显示血管神经的位置，甚至微小的血管神经也能够较清楚的显示，避免了盲目的切割损伤，也就减少了术中出血的可能及术后器官功能的影响。(2)3D腹腔镜可以准确地空间定位，呈现出三位立体的空间，从而使得腹腔镜下的缝合、打结等操作变得相对容易，也就缩短了手术耗费的时间。这与国内李汉忠等［17］的结果相似，也进一步证实了他们的实验结论。同时我们的研究结果也显示，3D腹腔镜手术患者的住院费用与传统2D手术相近，但我们在手术中也体会到，初次使用3D腹腔镜会有些许眼睛不适，且3D腹腔镜手术的视觉疲劳感较传统2D腹腔镜组强，长时间的使用3D腹腔镜会受影响，但随着操作次数的增多和熟练度的增加，这些缺点也变得可以耐受。总的就3D腹腔镜的众多优点来说，3D腹腔镜是值得在临床上推广使用的。

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