结核感染T细胞斑点试验对结缔组织病患者结核感染的诊断效果

魏 影

(黑龙江省医疗服务管理评价中心，黑龙江哈尔滨 150030)

结缔组织病(connective tissue diseases，CTD)是一组以疏松结缔组织黏液样水肿及纤维蛋白样变性为病理基础的疾病。其病因尚未完全清楚，有研究表明:CTD与个人遗传、免疫水平及病毒感染等均有不同程度的关联。免疫学研究表明:CTD患者的免疫能力下降，如:抑制性T细胞功能低下等［1］。因此，临床上，CTD患者发生感染的机会大大增多，CTD合并结核感染是其中之一。CTD合并结核感染患者的临床症状多样，根据临床表现不易诊断。目前，实际工作中，结核感染T细胞斑点试验(T－SPOT.TB)和结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)均是诊断结核的较为常用成熟的诊断方法，前者具有灵敏、快速的优点，但是，其对于CTD合并结核感染患者的诊断价值，我国报道并不多见［2］。本研究通过采用上述两种诊断方法的结果进行比较分析，旨在评价T－SPOT.TB试验对于CTD合并结核感染的临床诊断机制，为临床诊断和治疗提供更为可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年7月—2014年7月在某医院接受治疗的CTD合并结核感染的患者为病例组(n=58)。均依据如下诊断标准明确诊断:X胸片、CT、MRI、痰及体液涂片或培养、病理活检等，并参考美国风湿病协会诊断标准及国际疾病分类的诊断标准;结核感染的确诊符合结核诊断和治疗指南标准。肺内结核通过痰涂片发现抗酸杆菌并鉴定为结核分枝杆菌，同时(或者)胸X线片提示活动性肺结核明确诊断;肺外结核通过分泌物发现或培养出抗酸杆菌或经病理活检证实为结核感染，本研究入选的58例患者肺内结核19例，合并肺外结核39例。

58例患者中类风湿性关节炎18例，合并继发性肺结核17例，继发性肺结核及支气管结核1例;系统性红斑狼疮19例，合并继发性肺结核2例，血行播散型肺结核12例，结核性脑膜炎5例;强直性脊柱炎4例，合并腹膜结核2例，肠结核及泌尿系结核各1例;皮肌炎9例，合并胸膜炎9例;干燥综合征8例，合并双侧胸膜炎8例。

同时选取同期住院治疗的经上述诊断标准确诊为CTD，但未合并结核感染的患者的60例为对照组，并排除结核病史、结核接触史者。两组患者的性别、年龄、病程等比较均无统计学差异，见表1。

1.2 实验方法

1.2.1 T－SPOT.TB 试验 采用T－SPOT.TB 试剂盒(由上海复星医学诊断公司提供)，严格按照试剂盒的说明进行操作:直接读出的孔内斑点数的结果是检测2.5×105外周血单个核细胞中释放γ干扰素的特异性T细胞数量。本研究采用每106外周血单个核细胞斑点形成细胞(Spot Forming Cells，SFCs)的数目进行描述，孔内斑点数×4，即为SFCs的数目。

1.2.2 TST试验 TST试验所用结核菌素纯蛋白衍生物－PPD稀释剂由北京祥瑞生物制品有限公司提供。于研究对象前臂掌侧下1/3处，注入PPD稀释液0.1 mL，72 h后检查注射部位的反应，测量浸润硬结横径及垂直径的平均值，浸润硬结平均直径≤5 mm为阴性，＞5 mm为阳性。

1.3 统计处理 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料采用例(%)表示，以常规卡方检验比较组间差异，以配对卡方检验比较各组内两法结果差异;绘制T－SPOT.TB斑点形成细胞频数进行受试者操作特征曲线(ROC)分析;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种试验结果比较 T－SPOT.TB试验:病例组结核感染阳性率为75.86%，对照组阳性率为6.67%，经 χ2检验，病例组阳性率明显高于对照组(P＜0.05);TST试验:病例组结核感染阳性率为31.03%，对照组阳性率为11.67%，经χ2检验，病例组阳性率也明显高于对照组(P＜0.05)。病例组两种试验方法检测阳性率差异具有统计学意义(P＜0.05)，T－SPOT.TB试验的阳性率明显高于TST试验;对照组两种试验结果差别不明显(P＞0.05)。见表1。

表1 两组间T-SPOT.TB和TST检测阳性率比较/n(%)

2.2 T-SPOT.TB试验和TST试验的评价 由表2可见，T－SPOT.TB试验的灵敏度为 75.86%，特异度为93.33%，明显高于 TST试验;另外，T－SPOT.TB试验的阳性预测值、阴性预测值、约登指数、符合率也明显高于TST试验，而假阳性率和假阴性率明显低于TST试验，因此，可以提示:T－SPOT.TB试验的真实性、可靠性、收益均优于TST试验。

表2 T-SPOT.TB试验和TST试验的评价结果

2.3 T-SPOT.TB试验的受试者工作曲线(ROC) 以组织学、病原学、临床诊断等方法为结核病的诊断依据，以TSPOT.TB的斑点形成细胞频数为观察指标绘制ROC曲线，以探索区分CTD合并结核感染与否的最佳临界值，由ROC曲线可知，当T－SPOT.TB斑点形成细胞频数为30 SFCs/106PBMC时，诊断CTD合并结核感染的灵敏度和特异度均达到最高值，灵敏度为85.00%，特异度为74.14%，此时，曲线下的面积为0.881 8(95%CI:0.821 5 ～0.942 0)，具有统计学意义(P＜0.000 01)。见图1。

3 讨论

在世界范围内，结缔组织疾病是一种常见的自身免疫性疾病，目前，从治疗的角度，该病对糖皮质激素及其他免疫抑制剂较敏感，但是此类治疗方法周期长，使用剂量大，可对患者的机体免疫功能造成不同程度的影响，导致免疫水平减弱，各类感染的机会大大增加。结蹄组织疾病合并结核感染是CTD患者常见的一类感染，严重威胁着患者的健康。对于CTD合并结核感染的患者而言，早发现、早诊断、早治疗是关键［3－4］。

CTD合并结核感染的诊断有一定难度与结核感染的隐秘性特征有一定关系。目前，临床上诊断结核感染的传统方法抗酸杆菌涂片检查，具有阳性率较低的不足，其阳性率仅为25% ～35%，会导致大量的结核感染者漏诊［5－6］。近年来，T细胞斑点实验(T－SPOT.TB)和结核菌素皮肤试验(TST)等新型方法逐步用于临床实践［7］。本研究结果显示:T－SPOT.TB实验组阳性率明显高于对照组，其灵敏度可以达到75.86%，提示该试验可以发现绝大多数CTD合并结核感染患者，而TST阳性率仅为31.03%，可以提示TST发现CTD合并结核感染的能力较弱。究其原因，可能与下列机制有关:CTD合并结核感染后，机体的免疫功能减弱，从而影响分泌性抗原靶(ESAT－6)和培养滤液蛋白(CFP－10)的反应，降低了T－SPOT.TB的灵敏度。长期服用激素类药物，抑制了患者的迟发型变态反应，加之，患者的免疫功能低下，影响了 TST 的检测阳性率［8－14］。

两种诊断试验的评价结果显示:T－SPOT.TB试验诊断CTD合并结核感染的灵敏度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数等均高于TST，假阳性率和假阴性率低于TST，提示:T－SPOT.TB对于CTD合并结核感染的诊断价值优于TST试验。当斑点形成细胞频数为30SFCs/106PBMC时，T－SPOT.TB试验诊断结核感染的灵敏度和特异度达到最高值，表明:T－SPOT.TB试验斑点形成细胞频数对临床诊断CTD合并结核感染具有较好的诊断价值。

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