帕金森病患者视空间能力损害研究

席春华，朱幼玲，穆燕芳，张婷婷，董 斌，汪 凯

(1.安徽医科大学第三附属医院神经内科，安徽合肥 230001;2.安徽医科大学第一附属医院神经心理学实验室，安徽合肥 230022)

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是一种以黑质—纹状体多巴胺神经元进行性变性，多巴胺递质缺乏为主要病理生化基础的老年疾患，以缓慢进展的静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常为主要表现，是继阿尔茨海默病(AD)之后第二大中枢神经系统退行性疾病，在65岁以上人群中发病率约为1.6%。PD患者日常生活和社会功能不仅受运动症状影响，而且非运动症状同样起着重要作用，其中认知损害在PD患者中更是普遍存在。早期PD的认知损害涉及多方面，如记忆、注意及执行功能等［1－3］，随着疾病的进展，PD 可能出现视空间能力认知损害［4－6］。尽管既往众多的研究发现，PD患者存在视空间能力损害，但对于早、中期PD患者视空间能力的损害是表现在感知上还是整合组织能力下降并没有明确的结论。因此本研究采用早、中期PD患者作为研究被试，采用视觉线段方向判断测试PD的视空间感知能力，采用Hooper视觉组织任务测试PD的视空间物体的组织整合能力，进一步了解早中期PD患者在视空间能力损害的特点。

1 资料与方法

1.1 被试者选择

1.1.1 帕金森病患者的选择 选择在安徽医科大学第三附属医院以及安徽医科大学第一附属医院就诊的帕金森病被试中筛选出能够完成本实验的PD患者19例，目前所有被试者均服用多巴胺替代药物或多巴胺受体激动剂，药物剂量参照既往的文献换算公式转化为标准的左旋多巴剂量［7］。PD患者的入组标准:(1)符合2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组制定的PD临床诊断标准;(2)采用改良的Hoehn-Yahr分级评定PD的严重程度，选择Hoehn-Yahr在1～3期的PD患者，采用统一帕金森病评定量Ⅲ部分(UPDRSⅢ)评定PD的运动障碍;(3)MMSE评分≥24分，24项汉密顿抑郁量表＜7分，受教育程度≥5年，具有正常视、听觉及理解能力，能够配合测试;(4)无心、肝、肺、肾等严重全身性疾病，无物质滥用、其他精神障碍和影响认知功能的器质性脑病史。所有PD患者和健康对照组均进行头颅MRI检查，排除脑血管病、脑炎、中毒、脑外伤等导致继发性帕金森综合征及帕金森病叠加综合征或正在使用精神活性药物以及既往有重大疾病等影响认知的相关疾病。研究经安徽医科大学伦理委员会批准，所有被试者需签署知情同意书并给予相应的报酬。

1.1.2 健康对照组的选择 健康对照组在年龄、性别、受教育年限与PD组人口学资料相匹配的被试者18例，排除其他严重躯体疾病、物质滥用、既往脑部疾病史。

1.2 神经心理学背景测试 包括简易精神状态检查(MMSE)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、词汇流畅性、数字广度、Stroop字色干扰、中文听觉词汇学习(AVLT)包括即刻记忆、延迟回忆和延迟再认。

1.3 视觉空间感知能力测试 采用视觉线段方向判断测验(Judgment of line orientation test，JLOT):该项任务用于检查受试者对线段之间角度关系的估计能力，主要测试被试对于视觉空间的感知，共有30张图，每张图均有一对不同角度的线段，要求受试者将这一对不同方向的线段与标准图片进行比较，并指出这一对线段相当于标准图片中的哪两条线段。测试时将标准图与目标方向线段同时呈现，首先有几张作为练习图进行测查，以确定被试者是否已掌握了本测试的要求。评分标准:两条方向线段都正确得1分，错1条得0.5分，两条都错不得分。最高分为30分。

1.4 视觉空间组织能力测试 视空间物体的组织能力采用Hooper视觉组织(HVOT)任务，本实验主要测试视觉空间组织能力。实验任务是在不同位置呈现一个整物体的分离图画，让被试通过视觉组织能力将这些不同的分离图画组合成一个物体，并让受试者说出图片上所画的物体名称。本测试任务共有30张图片组成。记分方法:回答正确得1分，回答出某些名称得0.5分。总分30分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行资料分析。观测资料中的计量资料，均通过正态性检验，文中以均值±标准差描述之，两组间的比较为成组t检验。其它计数资料，组间比较为卡方检验。此外，相关分析采用Pearson相关分析。取α=0.05为检验显著性水准。

2 结果

2.1 PD组与对照组的人口学资料比较 资料见表1。PD患者Hoehn-Yahr评分为1～3级，平均为(1.94 ±0.62)，UPDRS Ⅲ 运动障碍评分为(14.36 ±8.6)分，服用左旋多巴剂量为(244.34 ±133.99)mg。两组在性别、年龄及受教育年限方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组的人口学资料及神经心理学认知测试(±s)

表1 两组的人口学资料及神经心理学认知测试(±s)

PD组(n=19) 对照组(n=18) 统计值P年龄/岁 60.84 ±10.96 58.44 ±14.15 t(35)=0.5780.567教育年限/年 8.89 ±2.62 9.22 ±2.86 t(35)=0.363 0.719性别(男/女) 9/10 7/11 χ2=0.271 0.603病程/年 3.76±4.59 — — —Hoehn-Yahr分级 1.94±0.62 — — —UPDRS Ⅲ/分 14.36±8.6 — — —LEDD/mg 244.34 ±133.99— — —

2.2 两组神经心理学背景测试 资料见表2。结果发现，两组在MMSE、HAMD、数字广度以及听觉词汇学习中即刻记忆和延迟回忆评分方面差异均无统计学意义(均P＞0.05)。两组在词汇流畅性，Stroop字色干扰实验，听觉词汇的延迟再认方面差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组的神经心理学背景测试结果比较(±s)

表2 两组的神经心理学背景测试结果比较(±s)

PD组(n=19) 对照组(n=18) 统计值P MMSE/分 28.05 ±4.18 29.44 ±1.04 t(35)=1.3710.179 HAMD/分 4.73 ±1.19 3.94 ±1.39 t(35)=1.861 0.071词汇流畅性 10.68±2.78 14.22±2.6 t(35)=3.983 ＜0.001顺序数字广度 6.31 ±1.56 6.94 ±0.99 t(35)=1.447 0.157倒序数字广度 3.68 ±1.33 4.22 ±1.0 t(35)=1.379 0.177 Stroop 字色干扰/s 18.00 ±5.73 9.38 ±2.11 t(35)=5.991 ＜0.001中文听觉词汇学习即刻记忆 7.52 ±2.69 8.61 ±1.78 t(35)=1.434 0.160延迟回忆 5.63 ±2.54 7.11 ±2.02 t(35)=1.950 0.059延迟再认 9.31 ±2.78 11.44 ±1.94 t(35)=2.6770.011

2.3 两组在视空间能力的任务比较 结果发现，在视觉方向判断任务中，PD患者组得分(23.23±1.77)分与对照组(23.75 ±2.77)分相比，两组差异无统计学意义(t(35)=0.674，P=0.505)。而在视觉组织任务中，PD患者组的得分(12.47±3.43)分，明显低于正常对照组(16.22±2.81)分，差异有统计学意义(t(35)=3.618，P=0.001)。

2.4 PD组视觉组织能力损害与其疾病严重程度和药物治疗之间的相关分析 PD患者组的视觉组织能力与患者的病程时间(r=－1.05，P=0.669)，Hoehn-Yahr评分(r=－0.118，P=0.631)以及运动症状(r=－0.079，P=0.746)和服药剂量(r=－0.062，P=0.800)均没有明显相关性。

3 讨论

帕金森病是一种中老年常见的运动障碍疾病。近年的研究表明，PD不仅存在运动障碍，同时还存在多种非运动障碍症状，如认知损害［8］、睡眠异常［9］、自主神经功能紊乱［10］以及躯体性疼痛［11］等;而这些非运动症状不仅同样影响PD的生活质量，同时在PD后期病情进展过程中也起着非常重要的作用。PD非运动症状目前正受到众多学者越来越多的关注。而认知损害目前被认为是PD患者非运动障碍的突出表现。早期的研究发现，PD患者认知损害涉及执行功能［2］、注意［6］、记忆［5］以及社会认知［12］等多方面。同时部分研究还提示，在PD的早期同样存在视空间加工能力下降。不过，对于早、中期PD患者的视空间能力损害是空间感知能力还是空间物体的组织构建能力目前并没有确切的结论。本研究采用视觉线段方向判断和Hooper视觉组织测试对早、中期PD患者进行测试以明确PD患者在视空间加工的损害特点。

首先，本研究发现，早、中期PD患者存在词汇流畅性、执行功能及记忆等多种认知损害。PD患者的认知损害的病理基础目前认为主要系前额叶—纹状体环路功能异常。既往的研究已经证实执行功能在PD患者早期就已经存在，同时执行功能也是早期PD患者认知损害的主要表现。而本研究亦提示PD患者在额叶流畅性以及Stroop字色干扰测试方面能力下降。既往的研究提示，早期PD患者出现前额叶背外侧功能异常被认为是PD执行功能损害的重要神经基础［13－14］。本研究提示 PD的另一项认知功能损害主要表现在记忆障碍。尽管PD患者的记忆障碍不如AD那么明显，但记忆障碍同样是PD患者的重要认知损害，早期再认记忆下降会增加后期进展为痴呆的风险，PD患者记忆损害可能与额叶皮质—纹状体的多巴胺功能异常以及海马萎缩有关［5］。而早期PD患者广泛的认知损害表现提示PD的脑功能改变可能涉及多脑区异常。

视空间能力下降亦是PD患者的重要认知损害［15］。但对于PD患者在早、中期视空间能力的损害研究结果并不一致［16－17］。Elgh 等［16］等采用视觉线段方向判断任务，结果发现，早期PD患者的视空间感知能力与对照组并没有明显差异。Kemps等［18］的研究表明，早期PD患者视空间加工能力损害不明显，而到中、晚期PD的视空间能力明显下降。同时国内的一项研究亦发现，在早期PD患者仅有10%的患者出现视空间加工能力损害，而执行功能和记忆障碍是PD早期的主要表现。尽管部分研究提示早期PD存在视空间认知加工障碍，不过并没有区分PD患者是视觉空间的感知损害还是视觉空间整合障碍。而本研究发现，早、中期PD患者的视空间感知与对照组并没有明显差别，而视空间物体组织和重建能力明显下降。同时研究还提示，这种视空间的组织能力与PD的疾病病程和严重程度并没有明显的相关性。既往脑结构研究提示，PD患者的这种视空间整合能力除了和顶叶皮质灰质有关外，同时和额叶腹侧面—枕叶通路有关［19］。而脑损伤的研究亦发现，视觉空间感知和视空间的组织整合有着不同的神经基础［20］。视空间感知认知加工可能主要依赖于背侧枕叶视觉通路，而视觉空间物体组织能力不仅需要需要背侧视觉通路加工，同时可能还需要腹侧枕叶视觉通路加工［19］。而早、中期PD的这种视空间能力认知加工的分离也可能提示PD疾病进展过程中背侧视觉通路和腹侧视觉通路的损害存在不平衡性。

总之，本研究提示，早、中期PD患者不仅存在记忆、执行功能等认知损害，同时还存在视空间能力损害，而这种视空间能力的损害主要表现在视空间的组织整合能力下降。不过，由于对于PD认知损害的确切脑机制目前并不十分清楚，因此需结合神经心理学与神经影像学进一步探讨PD的认知损害的神经基础。

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