初级创伤救治培训前后创伤患者救治情况研究

2015-12-12葛波涌王明太刘郑和王玉波周鹿安杨颖林育南

中国医药科学 2015年20期

葛波涌??王明太+??刘郑和??王玉波??周鹿安??杨颖??林育南

[摘要] 目的比较初级创伤救治培训前后急诊科医师对创伤患者的救治情况，评估其有效性以及在中国的实用性。方法对2007年9月～2010年9月和2010年10月～2013年7月两个时间段在我院急诊科就诊的创伤患者救治情况的临床资料进行回顾性分析，比较两组患者颈椎保护情况、有效开放气道情况、血胸和气胸诊断情况、漏诊率以及完成初级评估所需时间等，评估初级创伤救治课程对临床是否具有实用性和有效性。结果培训后患者的颈椎固定率、有效气道开放率、血胸和气胸阳性诊断率均高于培训前，差异具有统计学意义（P<0.05）；而漏诊率、完成初级评估所用时间均低于培训前，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论初级创伤救治培训能极大的提高急诊科医师对创伤患者的救治水平，有在临床上推广应用的价值。

[关键词] 初级创伤救治；救治情况；回顾性分析

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）21-194-04

Comparison of the treatment situation of trauma patients before and after primary trauma care training

GE Boyong1 WANG Mingtai1 LIU Zhenghe1 WANG Yubo1 ZHOU Lu'an1

YANG Ying1 LIN Yu'nan2

1.Department of Emergency，Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450003，China； 2.Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021，China

[Abstract] Objective To compare the treatment situation of trauma patients before and after Primary trauma care training in the emergency department，to evaluate its effectiveness and practicability in China. Methods Trauma patients who were treated in the emergency department of our hospital from September 2007 to September 2010 and October 2010 to July 2013，were enrolled in our study clinical.The datas were retrospectively analyzed and compared within the two groups.In the two groups the cervical vertebra protection，airway open，hemothorax and pneumothorax diagnosis，missed diagnosis and the time that was needed to complete the primary survey were recored.With comparison in the two groups we assessed the effectiveness and practicability of primary trauma care courses in China. Results After the primary trauma care training trauma patients cervical vertebra fixed rate， effective rate of airway open，hemothorax and pneumothorax positive diagnostic rate are higher than those before training，there were statistically significant differences （P<0.05）；And the missed diagnosis， the time which was needed to complete the primary survey were lower than those before training，there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Primary trauma care training can greatly improve the treatment level of emergency department physicians for trauma patients，and there are further promoted in the clinical value.

[Key words] Primary Trauma Care；treatment situation；control study

初级创伤救治（primary trauma care，PTC）是由世界初级创伤委员会（PTCF）发起的，以麻醉、急诊、院前急救医师为主要培训对象，以规范化、标准化、实用化程序和措施处置各类创伤患者为主要培训内容，旨在提高临床医师应对严重创伤患者的紧急处置能力，解决在第一时间内对创伤病例进行及时、规范、有效医治问题的一项国际继续教育项目[1-3]。该项目自1996年开始在全球范围内运行，目前已经被翻译成14种语言并在60多个国家和地区开endprint

展，得到世界卫生组织高度认可[4]。我国于2010年9月5日在湖北武汉启动此培训项目，随后在湖北、辽宁、河南、广西建成4个国家级培训中心，用3年时间采用梯级培训的方式完成对我国麻醉、急诊、院前急救医师进行初级创伤救治的规范化、标准化、实用化培训，历时3年的中国PTC培训工作已在全国27个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团开展培训班1053期，培训了全国近5300家医院的学员2万余名。

创伤患者的病情复杂，变化快，从而导致在救治过程中存在很大的困难[5]。传统的救治流程对于大部分中国医师，特别是急诊科和院前急救人员都是根据工作经验和习惯来对患者进行救治。而PTC重在快速、系统和有序对患者进行救治，从而缩短抢救时间，减少漏诊率，提高救治的成功率。我院急诊外科共有9位医师，均完成PTC课程培训。为明确PTC在实际临床应用中对创伤患者救治的有效性，本研究通过回顾性分析的方法，比较急诊外科医师在接受PTC培训前、后对创伤患者的救治情况进行分析，了解PTC在临床的实用性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年9月～2010年9月我院急诊科救治的324例创伤患者的临床资料作为研究对象，并记为旧救治组，此时间段进行急诊抢救的医师均未经过初级创伤救治培训，另外选择2012年2月～2015年2月我院两个时间段我院急诊科收治的426例创伤患者作为研究对象，记为新救治组，此时间段进行急诊抢救的医师均经过初级创伤救治培训。所有患者均在住院时进行ISS评分，其中ISS评分≥16分的为严重创伤患者[6]。旧救治组中，男200例，女142例，年龄18～58岁，平均（29.7±12.8）岁，受伤时间45～100min，平均（61.5±21.3）min，ISS评分（22.64±6.21）分，同时依据其受伤原因可分为：交通伤154例、坠落伤74例、机械伤58例、锐器伤41例、火器伤15例；新救治组中，男249例，女177例，年龄19～60岁，平均（30.3±14.5）岁，受伤时间50 ～ 105min，平均（59.9±22.5）min，ISS评分（23.17±5.61）分，同时依据受伤原因可分为：交通伤189例、坠落伤113例、机械伤68例、锐器伤30例、火器伤26例。两组患者的性别、年龄、平均年龄、平均受伤时间、ISS评分等一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集两组患者在进行抢救时，完成初级评估所需的时间，并对两组患者进行抢救之后的有效开放气道情况、血胸和气胸阳性诊断率、其他损伤的漏诊率、完成初级进行归纳总结，然后对收集得到的相关资料进行对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用（）表示，两组比较采用t检验；计数资料采用百分数表示，两样本率的比较采用x2检验，等级资料采用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤者可疑颈椎损伤者颈椎固定率比较

培训前伤者颈椎固定率仅为12.96%，培训后伤者颈椎固定率为100.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2

2.2 两组伤者有效开放气道情况及低氧血症发生情况比较

旧救治组呼吸道梗阻者中，仅有32.51%的有效气道开放率，低氧血症发生率为47.56%，开放气道的方式仅有口咽通气道置入及气管内插管两种方式；新救治组中呼吸道梗阻者有效气道开放率为95.00%，低氧血症的发生率为9.72%，开放气道的方式有提下颌、口咽通气道置入、鼻咽通气道置入、喉罩置入、气管插管、环甲膜穿刺及气管切开等八种方式。

2.3 两组伤者血胸和气胸诊断率情况比较

新救治组对单纯血胸、气胸、血气胸的诊断率分别为76.29%、89.43%、70.89%，明显高于旧救治组44.44%、57.31%、34.80%的诊断率，三项指标差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组伤者漏诊率比较

旧救治组首诊确诊率为39.56%，漏诊率高达60.44%；新救治组首诊确诊率为72.63%，漏诊率仅为28.37%，x2=4.80，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组完成初级评估所需时间比较

旧救治组完成对伤者的伤情评估所需时间为（12.62±3.17）min，新救治组完成初级评估所需时间为（3.15±1.05）min，短于旧救治组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

创伤救治有两个主要目的：其一是挽救生命，其二是最大限度地恢复伤者的生理功能，避免二次损伤，降低伤后伤残率和病死率[7-8]。创伤患者由于病情的复杂性，多变性，我国各个地区创伤救治的水平参差不齐，从而使创伤救治具有独特的挑战性，尤其是对伴有多个脏器系统或部位的严重创伤，对医院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平、医疗设施与条件均是综合考验[9-10]。创伤患者救治中，有单一损伤也有复合损伤，有明显损伤也有潜在或隐匿损伤，有一般患者也有严重创伤危重患者，在救治过程中如何让接诊救治医师能对患者做出快速、准确的判断，从而进行有序、有效的救治，是急诊医学发展面临的重要问题。在我国，创伤的死亡率在死因顺位中居第五位，是l～34岁居民的第一位死因，也是导致青壮年死亡的首位原因[11]。人们对提高创伤救治水平的要求越来越迫切，综合国内外创伤救洽的发展现状，探讨现代创伤救治模式的进展，进一步提高创伤救治的整体水平是创伤医学的发展目标。我国现阶段急诊医学发展的基本方针是三分提高七分普及[12-13]。而PTC培训课程的引入，无疑是我国卫生部（现国家卫生计生委）对创伤救治的一项重大决策，从其培训的时间持续性（3年计划）和广泛性（全国多个省份、地区等和麻醉、急诊、院前急救等人员）可以充分反映出国家对规范创伤救治的普及性方针。endprint

本研究显示，在培训前后对可疑颈椎损伤的颈椎固定有差别，培训前伤者颈椎固定率仅为12.28%，因此而遗漏一些体征不明显的颈椎损伤，培训后伤者颈椎固定率为100.00%。由于颈部脊髓占据50%的椎管，颈椎损伤不一定出现脊髓损害。因此，判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征，颈椎固定应在怀疑存在损伤时而不是确定有损伤时。在接受培训以前，大部分医生认为上劲托会影响创伤患者呼吸，会浪费时间，因此觉得没有必要对四肢活动正常的患者上颈托来保护颈椎。在PTC课程里强调创伤救治颈椎保护的重要性，并且在课程的情景演练中进一步强化学员的颈椎保护观念，因此在培训后学员能将观念的转变带到临床实际工作中，并应用到实际工作中，对可疑颈椎损伤的患者给予颈托进行颈椎保护[14]（对可疑颈椎损伤颈托固定率达100%），而在随后的辅助检查中确实发现有3例患者无明显的阳性体征但是存在有颈椎的骨折或者脱位，有效避免损伤后的二次损伤。说明通过PTC课程的培训，不仅可以使我们临床一线医师能认清颈椎保护的重要性，并且能将所学的知识指导临床抢救。

未能及时打开控制气道和维持呼吸功能，或未及时发现张力性气胸而未行穿刺减压是以往创伤患者救治的常见失误，在PTC课程里强调对创伤患者救治初级评估的流程，对整个流程（气道、呼吸、循环、神经系统功能和暴露）分别用简单的字母ABCDE，使学员容易记忆掌握。在本研究中的问卷调查中100.00%的人员（特别是年资比较低，临床经验欠缺的医师）反映由于PTC课程简单且容易熟记但是实用性强，所以在单人接诊处理严重创伤患者时会不容易慌乱，对患者救治思路比较清晰。在本研究中，培训前、后对梗阻气道开放的有效性为32.51% VS 95.00%，培训前因呼吸道梗阻出现严重低氧血症为47.56%，培训后为9.72%，而对于一些严重威胁患者生命的问题如：单纯血胸、气胸、血气胸，非仪器依赖性的阳性诊断率较培训前提高，分别是44.31%、57.23%、34.72% VS 76.31%、89.57%、70.85%。目前大部分文献资料表明，对于威胁生命的损伤如能及早发现及早处理，可明显提高伤者生存率。与疾病“诊断”不同，创伤诊断称为“伤情评估”，强调在短时间内做出判断，并能对威胁生命的损伤做出正确的判断和处理，处理后尚需对其进行评估，从而判断处理是否准确及时有效，整个过程是动态和变化的过程，然而缺乏临床经验的一线年轻医师，在严重创伤患者救治时往往会表现出不知所措、顾此失彼，即我们通常所说的“心中无底”。本研究中从事急诊外科工作10年及以下年资的医师共8名，其在培训前检查处理创伤患者是时间为（12.62±3.17）min，在培训后为（3.15±1.05）min，对于在检查患者过程中发现严重威胁患者生命的问题时，67%人员表示在培训前感到慌乱，而在培训后仅11%感到慌乱。并且所有人员均表示，PTC课程对急诊外科的工作非常有指导意义，实用性非常强。漏诊率居高不下，是创伤患者救治过程中的一个棘手问题，特别是多发伤致伤能量大，漏诊率达2%～40%[15]。漏诊意味着确定性治疗的延迟，伴随着死亡率和并发症发生率的增加，在紧急救治挽救生命的同时，遵循精确评估的策略和技术是降低漏诊、误诊率的关键。在本研究中，培训前后对多发伤的漏诊率分别为60.44% VS 28.37%，说明PTC课程的培训可以改变我们临床的工作习惯，提高临床的工作效率及减少创伤患者的漏诊率。

通过本次回顾性分析研究，结合PTC培训前后我院救治创伤患者临床对比，可以明确得出初级创伤救治培训能极大的提高急诊科医师对创伤患者的救治水平，值得临床广泛推广应用。

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