风险预警机制在防止精神障碍患者饮食意外中的应用

2015-12-12陈华

上海护理 2015年6期

关键词：精神障碍预警家属

陈华

（上海市金山区精神卫生中心，上海 201515）

风险预警机制在防止精神障碍患者饮食意外中的应用

陈华

（上海市金山区精神卫生中心，上海 201515）

目的探讨护理风险预警机制在防止住院精神障碍患者饮食意外发生中的应用。方法 2014年1月起上海市金山区精神卫生中心实施护理风险预警机制。以2013年1—11月入住的精神障碍患者100例为对照组，以2014年1—11月入住的精神障碍患者为观察组。为防止患者发生饮食意外，我院主要健全了护理安全管理的组织架构，优化患者饮食管理流程，提高患者与家属饮食安全管理知晓率，落实患者风险预警评估识，实施饮食安全管理责任制，并强化噎食急救的处置能力。比较两组患者与家属饮食安全管理的知晓度、两组患者饮食意外的发生情况以及护理人员急救处置能力。结果观察组患者与家属饮食安全管理的知晓度显著提升，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；住院精神障碍患者饮食意外发生率由9%降为4%；护理人员从发现噎食到开始抢救时间明显缩短（P＜0.01）。结论实施护理风险预警机制，可有效降低饮食意外的发生，保障了住院精神障碍患者的安全。

精神障碍患者；饮食意外；风险预警机制

护理风险预警指对护理服务全过程实施动态监测，并对一切不安全事件如护理差错事故、护理投诉事件、护理意外事件、并发症等进行分析、预警和报警，为医院预防风险、解决风险提供依据［1］。护理风险的发生难以避免，为了减少风险的发生，必须树立正确的风险意识和潜在的预警意识，保障患者安全。住院精神障碍患者的饮食意外常危及患者的安全乃至生命。由于精神障碍患者身体机能下降，自控能力较差以及治疗、管理的特殊性，在临床上可能会发生各种饮食意外，包括呛咳、噎食甚至窒息死亡等，是导致患者意外猝死的主要原因［2］。为了有效防止住院精神障碍患者饮食意外的发生，我院从2014年1月起启动了护理风险预警机制，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2013年1—11月入住我院的精神障碍患者100例为对照组，男76例，女24例；平均年龄（45.2±4.2）岁；平均病程（7.4±5.1）年；其中精神分裂症90例，心境障碍6例，脑器质性疾病所致精神障碍4例。选取2014年1—11月入住我院的精神障碍患者100例为观察组，男73例，女27例；平均年龄（46.2±5.2）岁；平均病程（8.6±5.2）年；其中精神分裂症92例，心境障碍5例，脑器质性疾病所致精神障碍3例。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）的有关精神障碍的诊断。②无严重消化系统和呼吸系统疾病。③病程5年以上。④排除饮食功能障碍患者。两组患者年龄、性别、学历和病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 风险预警机制的建立

1.2.1 完善护理安全管理组织机构建立由业务副院长、护理部主任、护士长组成的护理质量安全管理委员会，各临床科室设立由病区护士长与安全员组成的护理安全管理小组，实施护理部—护士长—安全员3级质控管理体系，安全员负责各病区护士具体实施饮

食管理、实施风险监控、上报相关信息等。

1.2.2 查找饮食意外发生的风险因素运用5W1H（Why-目的；When-时间；Where-地点；What-对象；Who-人员；How-方法）管理工具［3］，对2013年1—11月发生的13例饮食意外事件进行分析，其中4例患者发生呛咳4起，9例患者发生噎食9起，其中2起导致窒息死亡。事件发生时间：午餐7起，晚餐5起，1起是在下午发点心后。事件发生地点：饭厅12起，病区走廊1起。事件发生的饮食种类：肉类5起，鱼刺鱼骨类4起，糯米糕点类2起，蔬菜与其他食品2起。

1.2.3 筛选高危人群，使用警示标识采用回顾性调查与数据分析，参考国内外相关饮食风险评估量表的基础上，选用崔静怡等［4］针对精神障碍住院患者特点而设计的噎食风险评估量表进行评估。量表包括5个维度14个条目。包括：既往发生噎食史；存在药物不良反应；存在脑器质性疾病；存在精神症状；存在相关生理因素等。总分22分，≥5分为可能会发生噎食危险，加以关注，黄色警示标识。≥10分为很有可能发生噎食，重点关注，蓝色警示标识。≥15分极有可能发生噎食，严加关注，专人负责喂食，红色警示标识。通过评估，及时发现高风险患者。每周动态评估1次，对高风险患者护士人人知晓，家属详细清楚告知。在手腕带、患者一览表、床头卡、座位分布图、就餐桌等做好相应标识。

1.2.4 加强对患者与家属的饮食安全管理知识宣教在患者入院当日即向患者与家属做好食物的安全宣教，将不适宜带入的食品用书面告知。对家属会客日带来的一些容易引起噎食的食物如糯米糕、干硬的点心、酱蛋等不适宜食品，耐心说明理由，以取得家属的理解与配合，并在走廊墙壁宣传栏用图片形式张贴，加深印象。列举病房内患者实例向患者与家属进行解释噎食发生的可能性与严重性。利用小讲课、组织一些知识竞赛等形式向患者宣传噎食警示标识的目的，安全食物的种类与要求，噎食发生的原因，发生噎食后的自救与处理等。对长期住院患者，定期与家属沟通，包括病情、进食状况、牙齿缺如和咀嚼吞咽情况等。

1.2.5 营造安全的就餐、用点心环境进餐或发点心时关闭电视机、收音机，避免来回走动、大声喧哗，禁止嘻吵。固定餐桌集中就餐，护士包片看护。对兴奋、多语患者适当隔离。加餐患者与非加餐患者分开就餐。工作人员送饭、送菜、送汤、送点心到手，收碗、收筷离手。进食时间为30～40 min，工作人员不得催促。进餐结束后集中端坐10 min再自由活动。

1.2.6 实施专人负责进食与食物的安全管理每天安排1名工作人员负责检查家属会客时带来的熟菜、糕点以及食堂提供的每餐菜肴。食物必须符合块小、细短、熟透的基本原则，鱼类选用骨少、刺软、肉多。对不符合要求的退回到食堂，拍照留档，同时报告病区安全员或护士长，适时予以奖励。噎食风险评估≥5分及以上患者，提前就餐。对特殊病患及时调整饮食种类，双人核对。暴饮暴食、抢食患者安排单独就餐，专人看护，准备好凉开水或汤，把握好进食速度，将每餐量分为几部分，先给一部分，吃完再给一部分，必要时喂食。由于药物不良反应或躯体疾病引起的吞咽功能障碍，要密切观察，及时通知医师，调整饮食种类，给予半流质或流质饮食，必要时专人喂饭或鼻饲。卧床或约束保护患者，尽量采用坐位或半卧侧位，抬高床头不低于30°，进食后或灌注鼻饲液后半小内不要翻身，防止食物反流造成噎食。

1.2.7 加强培训考核以提高防范意识制定了《住院精神障碍患者噎食风险管理与应急预案》，定期对护理人员进行噎食相关理论知识，应急处置包括从发现噎食到“一抠二置”、Heimich急救术和环甲膜穿刺等强化培训。在培训中采取模拟实景演练和考核，增强护理人员对噎食防范意识，提高专业素质和应急处置能力。

1.3 效果评定指标

1.3.1 患者与家属对饮食安全管理的知晓度自制调查问卷，在实施前后分别对100例患者与50例家属进行调查。内容包括：①患者的牙齿、咀嚼情况；②适宜与不适宜食品种类；③患者的进食状况；④患者的饮食种类；⑤患者的进餐所需时间。总分为100分，得分越高，说明患者与家属的知晓率越高。＜60分对饮食安全管理知晓度较低，60～85分对饮食安全管理知晓度较高，＞85分说明对饮食安全管理知晓度很高。

1.3.2 噎食窒息的发生情况噎食窒息评价标准：①早期表现。因食物堵塞气管，患者面部涨红，并有呛咳反射。②中期表现。食物卡在咽喉部，患者出现胸闷、窒息感，手乱抓，两眼发直。③晚期表现。患者满头大汗、面色苍白、呼之不应、两便失禁、呼吸停止、全身发绀直至死亡等［5］。

1.3.3 护士对噎食的急救处置情况和时间在风险机制实施前后对男、女病区30名护士进行噎食急救处置技能的演练与考核，包括从发现噎食到“一抠二置”、Heimich急救术和环甲膜穿刺等，以min为计算单位。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以（珋±s）表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者与家属对饮食安全管理的知晓度见

表1。

表1 两组患者与家属对饮食安全管理的知晓度

2.2 两组患者饮食意外发生情况见表2。

表2 两组患者饮食意外发生情况

2.3 风险预警机制实施前后护理人员急救处置时间见表3。

表3 风险预警机制实施前后护理人员急救处置时间（min，珋±s）

组别n从发现噎食到开始抢救时间平均抢救时间实施前30 4.58±1.36 8.37±3.45实施后30 2.26±0.24 5.26±1.67 t值3.025 2.398 P值0.0036 0.0038

3 讨论

3.1 护理风险预警机制可以减少住院精神障碍患者饮食意外的发生，提高患者安全高危风险的预警是护理风险管理的第1步，首要任务是对高危风险的识别。护理风险指标的构建是预警工作的重要步骤［6］。本研究中应用噎食风险评估量表进行评估，对噎食的预防和发现提供了一定的科学依据。能及时发现高危人群，采取噎食风险管理措施，专人负责，密切观察，重点关注。精神障碍患者尤其是精神分裂症患者因噎食死亡的人数占服用抗精神病药物死亡人数的27.9%，而且有逐年增高的趋势［7］。由于住院精神障碍患者社会支持系统较为薄弱，长期住院较为普遍，家属对患者的饮食安全管理情况不够熟悉，预见性较差。其次，家属对所带食物的不适宜、危险性知晓度较低。为了促进医患双方共同防范噎食的能力，实施护理风险预警机制以后，我们定期与家属接触沟通，利用书面告知、案例讲解、知识竞赛等形式吸引家属积极参与防范，不仅提高患者与家属对饮食管理的依从性，而且提升了饮食意外发生的预警意识。表1显示，风险预警机制实施后患者与家属对饮食安全管理的知晓度得到明显提高。

3.2 护理风险预警机制提升了护士饮食管理风险意识与应急处置能力当前医患关系面临严峻的局面，一旦发生噎食及窒息死亡，容易引起医疗纠纷，医务人员不仅要承受巨大的心理压力，医院还要担负大量的人力、精力与财力。护士直接面对患者饮食风险，也是饮食安全管理防控措施的执行者。因此，提高护士饮食管理风险意识、应急处置能力，强化训练，责任到人，从事前预防到事后抢救，各环节加强协作与配合。对发生的饮食意外采用运用5W1H管理工具进行分析，完善应对措施和工作流程，加强部门间合作。鼓励病区积极上报，对当班护士及时发现和处置的饮食意外事件进行全院通报表扬奖励。由护理质量安全管理委员会对饮食安全风险管理实施质量监控，将噎食风险管理与应急预案相关内容培训作为常态化。表2显示，4起噎食发生后都及时进行了有效的抢救措施，未发生窒息死亡。表3显示，从发现噎食到开始抢救时间明显缩短，有效地提高了护士噎食发现与急救处置能力。通过实施护理风险预警机制，提升了护士饮食管理风险意识与应急处置能力