分阶段延伸护理对脑卒中患者肢体功能康复的影响

刘 玲，敖 莉，张 丹

（上海市嘉定区中心医院，上海 201800）

分阶段延伸护理对脑卒中患者肢体功能康复的影响

刘 玲，敖 莉，张 丹

（上海市嘉定区中心医院，上海 201800）

目的 探讨二级医院与社区医院联合实施分阶段延伸护理干预对脑卒中患者肢体功能和生活质量的影响。方法 选取2012年11月—2014年6月收治于上海市嘉定区中心医院且符合纳入标准的脑卒中偏瘫患者94例，按照出院先后顺序采用随机数字表法将患者随机分成观察组48例和对照组46例。对照组实施常规出院护理；观察组在此基础上实施为期1年的、与社区联合的分阶段延伸护理，内容包括居家康复训练指导、心理干预等。两组患者于出院时、出院6个月和12个月，采用Fugl Meyer运动功能评定（Fugl Meyer assessment，FMA）及生活质量指数（quality of life index，QLI）量表对干预效果进行评价比较。结果 通过干预，观察组患者上下肢运动功能及各项生活质量得分均较对照组高，且差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论 与社区医院联合分阶段实施的延伸护理，可有效促进脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复，改善其生活质量；同时通过二级医院与社区医院无缝对接，促进了社区卫生资源的合理利用。

脑卒中；肢体功能障碍；延伸护理；生活质量

脑卒中是中老年人群最常见的脑血管疾病，具有致死率高、致残率高和复发率高三大特点，是全球人口死亡和致残的首要原因［1］。随着医学的进步，其病死率已明显下降，但致残率仍高达80%［2］，很多患者治疗后仍遗留某些局部或全身功能障碍，严重影响其生活质量。由于各种原因，脑卒中患者在急性发作期经治疗后大部分都回到社区进行康复和维持治疗。但目前居家康复训练缺乏专业医护人员的指导，患者及家属康复知识缺乏，患者的康复训练带有盲目性和随意性［3］；此外，脑卒中病程长、恢复效果不明显以及受卒中后抑郁等负性情绪的影响，使患者缺乏康复欲望，康复锻炼依从性下降［4-5］，影响康复进程。研究通过与社区医院联合的方式，为出院脑卒中偏瘫患者提供为期12个月的分阶段延伸护理干预，及时解决患者出院后居家康复各阶段所面临的健康需求，同时对患者康复过程进行持续不间断的监管，以提高其康复效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年11月—2014年6月收治于上海市嘉定区中心医院神经内科的脑卒中患者94例。纳入标准：因脑卒中首次入院者，经治疗后病情稳定、出院后行居家康复的初发脑卒中患者；年龄43～80岁，病程2～7周；一侧肢体功能障碍，肌力Ⅰ Ⅳ级，未出现肢体畸形，无明显意识障碍。排除标准：合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者；有严重认知功能障碍者；有语言障碍者。按照出院先后顺序采用随机数字表法将患者随机分为观察组48例和对照组46例。两组患者一般资料比较无统计学差异，见表1。

1.2 方法 两组患者住院期间均由神经内科医师、责任护士及康复师根据病情给予脑卒中常规治疗、护理、宣教及早期康复锻炼（包括良姿位摆放、患肢按摩及主被动运动、床上翻身、坐位平衡及坐起训练等）。对照组实施常规出院护理：出院前1 d由责任护士完成脑卒中相关知识和康复技能的宣教并发放健康教育资料，出院后1周责任护士电话随访，出院后1个月社区护士家庭访视，随时接受患者有关健康问题的咨询，干预时间为1年。观察组在对照组基础上，于患者出院时发放自行设计的“脑卒中健康教育手册”及“脑卒中功能锻炼图谱”，在神经内科医师和康复师的指导下，针对患者恢复情况与患者及家属共同制定居家康复训练方案，与社区医院联合实施为期1年的分阶段延伸护理干预，对患者居家康复训练进行持续监管，具体内容如下。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.1 成立多学科合作的延伸护理小组 成立由神经内科责任护士主导的多学科合作延伸护理小组，成员包括神经内科责任护士、心理咨询师、医师、康复师及社区护士。责任护士全面负责延伸护理的实施和组织管理，对社区护士进行脑卒中康复相关知识和技能的指导；医师负责指导责任护士制定、调整患者居家康复训练方案；康复师负责康复训练技能的培训；心理咨询师负责延伸护理过程中患者的心理干预；社区护士主要对患者及家属进行健康指导，督促患者进行居家康复训练，并为患者解答疑问。小组成员相互合作，共同完成对脑卒中患者的出院后延伸护理。所有实施延伸护理的护士均经过脑卒中延伸护理相关知识、技能的培训和考核。小组成员建立微信群，通过网络进行指导和交流，及时互通信息，修正延伸护理方案。

1.2.2 与社区医院联合分阶段实施延伸护理干预

干预时间为期1年，干预期间随时接受患者及家属的咨询并帮助其解决问题。责任护士与社区护士不间断沟通，了解延伸护理实施情况，及时评估、总结、修订方案，跟进指导；同时为社区护士及时提供专业指导。

1.2.2.1 第一阶段 出院后1个月，认知提高阶段。患者从医院转向家庭，面临居家自我康复和护理问题，知识和技能的需求增加。因此本阶段重点是提高患者及家属对疾病知识和早期康复的认知，学会康复技能并进行康复锻炼。患者出院后1周，责任护士通过电话回访了解患者及家属对脑卒中相关知识（如危险因素控制、诱发因素避免、先兆症状识别、复发时家庭处理措施、并发症预防及处理、常用药物作用和不良反应，脑卒中后饮食搭配、生活作息、情绪调节、戒烟酒等健康生活方式建立，居家环境改造，早期康复训练意义等）掌握情况，了解居家期间康复训练情况，针对薄弱点进行指导。出院后2周，责任护士与社区护士共同进行家庭访视，评估居家环境改造情况、患者及家属对康复知识和技能的掌握情况，利用功能锻炼图谱和演示的形式，使患者及家属学会运动功能恢复训练方法、日常生活能力技术等；出院后第3、4周，社区护士进行家庭访视，访视内容为强化脑卒中相关知识、康复训练技能。

1.2.2.2 第二阶段 出院后2～6个月，强化训练阶段。患者及家属在社区护士指导下按照居家康复训练方案进行康复训练。社区护士在患者出院后第2、3、6个月时进行家庭访视或电话随访，评估患者康复训练方案实施的情况，了解患者居家训练中的困难和需求并帮助解决；督促患者规范用药，建立健康生活方式。

1.2.2.3 第三阶段 出院后7～12个月，巩固维持阶段。社区护士每3个月进行1次电话回访，了解患者康复进程、存在问题，为其解决疑问，不间断督促患者坚持康复训练，纠正不良生活方式。

1.2.3 居家康复训练方案 脑卒中肢体运动功能的恢复是一个连续性过程，根据Burnnstom“六阶段恢复理论”［6］，康复过程经历早期、软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期。患者出院时大多处于肢体运动功能恢复的痉挛期，表现为肌张力增高、痉挛、肌群协调紊乱、异常反射活动等，一般持续3个月左右。因此，居家康复的重点是痉挛期和相对恢复期的训练，以达到减轻痉挛状态，抑制异常运动模式、促进正常运动模式，提高日常生活能力的目的。训练内容包括：

1.2.3.1 运动功能恢复训练 继续巩固住院期间康复训练内容，增加专项训练。①抗痉挛训练。通过对痉挛肌施以持续牵张的活动或姿势，使相应痉挛肌肉的张力降低、痉挛状态减轻，为功能恢复做准备。包括：躯干抗痉挛训练：患者健侧卧位，家属站于患者身后，一手扶其肩部，另一手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，可缓解躯干肌的痉挛。上肢抗痉挛训练：使患侧上肢处于外展、外旋、伸肘，前臂旋后、伸腕、伸指、拇指外展，可对抗上肢屈肌痉挛。下肢抗痉挛训练：轻度屈髋屈膝，内收内旋下肢，背屈踝、趾，可对抗下肢伸肌痉挛。肩的抗痉挛训练：使患侧肩部向前、向上，可对抗肩部肌肉痉挛，防止肩后撤、向下。手的抗痉挛训练：腕关节、手指伸展，拇指外展，Bobath握手，可牵拉手部屈肌群；②上、下肢训练。扶患者离床坐起，协助患者做患侧上下肢的被动活动：将上肢缓慢伸直、上提，前后、左右摆动并活动手指、腕关节，反复握拳练习；下肢做膝关节屈伸和踝关节背伸、屈运动。逐步让患者自行练习，以健侧下肢带动患侧下肢反复练习，锻炼踝、膝关节的伸屈。健侧上肢带动患侧上肢上举、左右摆动。上下肢训练每天2～3次，以患者能忍受为度。③站起及站立平衡训练。患者双下肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足，抬起臀部，髋、膝伸展而立起，站立时家属与患者面对面，患者健侧上肢抓紧家属手臂，重心放在健侧下肢，逐步增加站立时间。协助患者练习下蹲站起动作5～10次，抬腿跨步10 min。④步行训练。站立平衡良好且重心转移后进行步行训练，家属站于患者患侧，一手握住患肢，使其掌心向前，另一手放在患侧腋下，并托住患肢，帮助患者缓慢向前行走，同时注意纠正足下垂、膝关节强直等异常步态。每日训练2次，每次30 min。⑤上下楼梯训练。上楼时，健足先抬起放在上一级台阶上，然后伸直健腿，重心上移，再把患腿抬到同一级台阶上；下楼时，患足先下到下一级台阶上，然后重心前移，健足迈下到同一级台阶。⑥上肢自主运动。患者面对或侧身向着墙壁，患侧肘关节微屈，五指张开扶在墙上，手部用力缓缓向上爬，使上肢尽量抬举或外展，然后再缓缓爬回原处。

1.2.3.2 日常生活能力训练 在运动功能恢复训练基础上进行。①进食：健手使用勺子进食，或患手使用手柄加粗的特制勺子进食，有利于抓握，食物选择应易于吞咽、不易误咽。②穿脱衣服：先脱健侧，再脱患侧；先穿患侧，再穿健侧。③洗漱、梳头：着重训练单手操作，继而双手操作。④手杖辅助步行：先伸出手杖，再迈患足，最后迈健足，此种步行方式因迈健足时有手杖和患足两点起支撑作用，稳定性好。

1.2.4 心理干预 延伸护理过程中患者出现情绪低落、兴趣减退等抑郁表现时，心理咨询师及时介入，指导护士对患者实施心理干预，通过动机性访谈及时了解患者的心理状态和需求，运用支持性心理干预、音乐疗法等，消除患者焦虑、抑郁情绪，促使其正确面对疾病，积极主动进行康复训练。

1.3 观察指标 ①运动功能恢复情况：采用Fugl Meyer运动功能评定量表（Fugl Meyer assessment，FMA）［7］，该量表由瑞典医师Fugl Meyer及其合作者于1975年编制，主要评估与协同运动有关的自立运动、分离运动以及独立运动，包括上肢8个维度（33项），下肢6个维度（17项），每个小项目评分0～2分（0分：不能完成，1分：部分完成，2分：充分完成），上肢满分66分，下肢满分34分，总分100分，分值越高则恢复越好。②生活质量：采用生活质量指数（QLI）评分，该量表由Spitzer于1981年设计［8］，包括活动、日常生活、健康、支持和总体情况5个条目，每个条目0～2分，总分10分，评分越高则生活质量越佳。上述2项指标均于患者出院时、出院6个月及出院12个月3个时间点进行评估。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析：用t检验和χ2检验对患者的一般资料进行比较；运用重复测量的方差分析用来评价不同时间点对两组患者各项指标的干预效果。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点运动功能（FMA）得分情况比较 见表2。

2.2 两组患者不同时间点生活质量（QLI）各条目及总分比较 见表3。

表2 两组患者不同时间点运动功能（FMA）得分比较（分，珋x±s）

表3 两组患者不同时间点生活质量（QLI）各条目得分及总分比较（分，珋x±s）

3 讨论

3.1 早期实施与社区医院联合的分阶段延伸护理干预可促进脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复，改善其生活质量 脑卒中患者康复期较长，最佳恢复期为卒中后3个月，有效恢复期为卒中后6～12个月［9］，由于患者出院后无法继续接受医护人员指导，在家中缺乏有效正规的康复指导与训练［10］，使得患者难以达到最佳的康复训练效果。研究显示［11］，脑卒中患者出院后各项延续性护理需求率均在65%以上，最高达94.12%。与社区联合实施延伸护理，实现了护理服务的无缝衔接，解决了患者从医院到家庭康复中的“护理断层”现象，使患者和家属在居家康复期间同样能得到医护人员的专业指导，提高了患者的自护能力。分阶段实施的延伸护理，能及时了解患者的病情进展，解决患者康复过程中的各种问题，且通过医院、社区联合护理干预，对出院脑卒中患者实施持续、有效的监管，督促患者规范治疗、建立健康生活方式、主动坚持居家康复训练，可提高康复效果。研究结果显示，实施与社区联合的分阶段延伸护理干预，观察组FMA得分、QLI总分与对照组比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），表明医院与社区联合实施的延伸护理可促进患者肢体功能恢复，进而改善患者的生活质量。研究同时显示，观察组FMA得分、QLI总分随时间推移变化有统计学意义（P均＜0.01），提示脑卒中患者的社区康复介入应尽早进行，并持续6～12个月，以维持康复效果。

3.2 延伸护理过程中实施心理干预可提高患者康复锻炼依从性，提高康复效果 脑卒中患者因病程长、恢复效果不明显，抑郁的发生率高达20%～60%，患者表现为情绪持久低落、失眠心慌、心理压抑、自卑、反应迟缓、不配合治疗等，甚至还会有自杀倾向，严重影响患者的康复治疗效果和生活质量［12-14］。延伸护理过程中通过心理咨询师的介入，指导护士实施动机性访谈，使护患之间可以更好地沟通，护士能更好地理解患者对行为改变的想法，患者能够很好地倾诉而放松心情；同时采用支持性心理治疗，如劝导、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等，及时调整患者康复过程中的不良心理状态；鼓励家属亲情支持，运用音乐疗法放松心情，可减轻患者抑郁情绪，增强患者康复锻炼的依从性，促进患者肢体功能恢复。

3.3 延伸护理实现了医院与社区的无缝对接，促进了社区卫生资源的有效利用 在目前全国大力发展社区卫生服务的大背景下，社区卫生服务中心必将成为患者康复的重要基地，但目前多数社区卫生服务中心技术力量较薄弱，社区护士无法为患者提供全面、高质量的脑卒中专科护理。与社区医院无缝对接、实施延伸护理，可以借助上级医院的技术优势，对社区护士进行专业指导，提高社区护士专科护理能力，保证出院患者延伸护理的顺利开展；同时可以指导社区护理工作的开展，促进医院与社区卫生机构分工合作，有效利用社区卫生资源，一定程度上可缓解医疗资源紧张的局面。

4 小结

与社区联合、分阶段实施延伸护理，贯彻了《中国护理事业发展规划纲要》中对于拓展护理工作领域的精神，将护理服务向家庭、社区和社会延伸。实现了对出院脑卒中患者的有效监管，可促使脑卒中偏瘫患者主动坚持康复锻炼，促进其运动功能恢复，改善其生活质量，提高患者对护理服务的信任度和满意度。

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R473.5

A

1009 8399（2015）05 0029 05

2015 06-23

刘 玲（1970 ），女，副主任护师，本科，主要从事临床护理与护理教育。

敖 莉（1984 ），女，护师，本科，主要从事临床护理与护理科研。

上海市嘉定区科委资助项目（编号：201215）。