截瘫患者康复期临床护理路径的构建①

李蕾，唐小慧

截瘫患者康复期临床护理路径的构建①

李蕾，唐小慧

目的构建合理的以项目时间为框架的截瘫患者康复期临床护理路径。方法通过查阅文献、病例回顾，构建截瘫患者临床护理路径草案，运用德尔菲法通过两轮专家咨询，确定临床护理路径。结果和结论两轮咨询问卷的回收率均为100.0%，权威系数均为0.89，完成最终临床护理路径的设计。

截瘫；康复；临床护理路径

临床路径是指针对一个病种，建立一套标准化、医护人员必须遵循的诊疗模式，使患者从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。临床路径概念最早起源于20世纪70年代。1985年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院首次将临床路径用于临床，并取得成功[1]。此后临床路径逐渐在世界范围内得到广泛应用。

临床护理路径是以时间为横轴，以入院评估、入院宣教、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院指导等护理手段为纵轴，在规定时间内为患者提供有时间顺序、最适当有效地照顾和满意的服务，以减少患者并发症、避免或减少患者因发生并发症而导致的住院天数的延长和住院费用的增加，使护理行为更加规范化。脊髓损伤是人类最严重的灾害性损伤之一，随着交通、矿业、建筑业的快速发展，脊髓损伤发病率呈现逐年上升的趋势。据有关报道，我国脊髓损伤患者约有100万，每年新发病例约5万[2]。北京脊髓损伤年发病率为60.2/100万[3]，远高于其他国家的20/100万～40/100万[4]。脊髓损伤患者的康复周期长，见效慢，制定截瘫患者康复期临床护理路径十分必要。国内一些研究将临床路径应用于其他疾病，取得很好效果[5-8]。

1 研究方案

1.1 入路径标准

①第一诊断为截瘫(ICD10编码G82.204)。

②患者并发其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。

③患者有严重并发症或其他疾病诊断，属康复禁忌者，退出本路径。

④第一诊断不符合或患者及家属不配合而要求转诊者，不入本路径。

1.2 出路径标准

①患者病情稳定。

②达到预期康复目标：

C8-T2损伤：能使用普通轮椅完成转移动作，日常

生活无特殊原因基本自理；

T3-12损伤：在轮椅上能独立生活，并能进行治疗性步行；

L1-2损伤：在轮椅上能独立生活，并能进行家庭性功能性步行；

L3以下损伤：在轮椅上能独立生活，并能进行社区性功能性步行。

③没有需要住院治疗的并发症。④住院达120 d。

1.3 构建临床护理路径草表

查阅国内外文献，了解截瘫患者康复期的诊疗、护理知识以及临床护理路径的研究现状，查看有关临床护理路径应用效果的评价。回顾本院2012年1月～2014年2月收治的因各种原因导致的截瘫患者100例病历，总结截瘫患者康复期各阶段并发症发生情况以及相应的护理项目、健康教育指导内容等。制定截瘫患者康复期临床护理路径草案。

本路径包括149个条目，其中入院宣教4个，健康宣教32个，护理110个，出院宣教3个。出入路径标准以及住院天数、分期参考截瘫患者康复期医疗临床路径。总住院时间为120 d，分为10个阶段，包括住院第1天、第2天、第3天、第4～10天、第11～37天、第38～40天、第41～71天、第72～118天、第119天、第120天。路径起始部分填写患者一般资料，包括姓名、年龄、床号以及住院号，各阶段结尾部分分别有变异记录及护士签名，以便更好地实施路径。

1.4 草案的修订与确定

采用德尔菲法对草案进行专家咨询。

1.4.1 确定专家小组成员

采用咨询问卷法，内容包括介绍本次研究的背景、目的、填表说明及要求，专家一般资料包括年龄、学历、职务、职称、从事临床工作年限及专家对指标的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为5个等级：不熟悉、不太熟悉、一般、较熟悉、很熟悉。判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外资料、直觉选择，影响程度用大、中、小表示。

1.4.2 专家咨询

根据德尔菲法工作流程，将截瘫患者康复期临床护理路径草案发给专家，通过两轮咨询问卷，总结专家观点，修正原有观点，确定最终截瘫患者临床护理路径。

2 结果

2.1 可靠性分析

2.1.1 基本情况

共纳入10名专家，其中男性2名，女性8名；年龄32～58岁，平均(43.80±11.61)岁；工作年限12～39年，平均(23.40±10.59)年；本科及以上学历7名，专科3名。

每轮咨询发出问卷10份，回收10份，有效率均为100%。专家的权威系数0.89。见表1。

表1 咨询专家的权威系数

2.1.2 一致性

第一轮咨询条目共149条，各条目同意率50%～100%。同意率100%的条目共106条(71.14%)。第二轮咨询条目共125条，有2个条目同意率为87.5%，其他条目同意率均为100%。

专家意见协调程度见表2。

表2 专家意见协调程度

2.2 咨询结果

2.2.1 第一轮

同意率在75%以上的条目给予保留。剔除32个不符合要求的条目，分别为各阶段预防骨质疏松的护理(9个)、住院第1天指导患者做好康复治疗前的物质和心理准备、第1天向患者及家属进行用药宣教、第1～3天和第119天床旁康复护理指导(4个)、截瘫康复护理评价表(2个)、日常生活能力评定量表(4个)、按护理级别测量生命体征观察病情(8个)、第72～118天向患者及家属进行用药宣教、继续对患者及家属未掌握的相关并发症预防知识进行宣教。修改11个项目的文字表述方式。根据专家建议增加8个项目，分别为住院第1天床旁需求问询、第2天预防意外伤害的宣教、第4～10天预防骨质疏松的宣教、有效落实各种相关并发症的防范措施(3个)、第72～118天教会并指导患者掌握自我间歇导尿技术、教会并指导患者逐步学会自我护理。

2.2.2 第二轮

同意率在75%以上的条目给予保留。第一轮专家

提出增加的项目，在第二轮有7个通过要求予以保留，分别为第2天预防意外伤害的宣教、第4～10天预防骨质疏松的宣教、有效落实各种相关并发症的防范措施(3个)、第72～118天教会并指导患者掌握自我间歇导尿技术、教会并指导患者逐步学会自我护理。

确定后的截瘫患者康复期临床护理路径共包括125个条目，其中入院宣教3个、健康宣教33个、护理86个、出院宣教3个。

3 讨论

3.1 回顾病例为构建临床护理路径提供依据

通过查阅病历资料，确定了截瘫患者的医嘱项目，进一步掌握截瘫患者在康复过程中容易发生的各项并发症和临床实际护理方案。汇总这些资料后交予相关专家论证，制定出比较客观的护理路径，确保康复护理各项措施的有效落实。

3.2 临床护理路径的制定规范了护理行为

临床路径体现出严格的时间管理，在每个时间段都有相应、合理的护理措施，促进了护理工作更加规范化，避免在实施护理行为时的随意性，有利于帮助患者如期达到康复目标。

3.3 实施临床护理路径有利于提高康复护理质量

截瘫患者易发生各种严重并发症，我们也制定了相应的护理方案。将护理方案融入到临床护理路径之中，加强早期健康教育和自我护理指导，做好并发症的预防工作，让患者获得最佳的护理服务，降低并发症发生率，缩短医疗护理服务疗程，减少医疗费用，提升康复护理质量。

本临床护理路径制定过程中，参与咨询专家的积极性与权威程度均较高，专家意见趋于集中，协调程度较好。

临床护理路径文本不是一成不变的，随着护理路径在临床中的应用及康复护理技术的改进，需要定期修订和完善，以便为患者提供更加规范化的优质护理服务。

[1]Zander K,Etheredge M,Bower K.Nursing Case Management:Blueprints for Transformation[M].Boston,MA:New England Medical Center Hospital,1987:1-128.

[2]张世民,宋志杰.植入性电刺激膈肌起搏器恢复高位精髓损伤的呼吸功能[J].中国矫形外科杂志,2004,12(4):485-487.

[3]卫波.北京市脊髓损伤流行病学初步调查研究[D].北京:首都医科大学,2005.

[4]Profyris C,Cheema SS,Zang D.Degenerative and regenerative mechanisms governing spinal cord injury[J].Neurobiol Dis,2004,15(3): 415-436.

[5]陈颖,张振香,刘腊梅,等.脑卒中临床康复护理路径的建立和应用[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(7):21-22.

[6]谢晗飞.临床护理路径在股骨颈骨折患者中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(13):52-53.

[7]刘红娟.应用临床路径对老年急性心肌梗死病人的康复护理[J].护土进修杂志,2005,20(7):607-608.

[8]李建萍,叶文琴,田梅梅,等.重症急性胰腺炎患者监护期间实施临床路径的效果[J].解放军护理杂志,2012,29(2B):17-22.

Nursing Pathway for Care of Paraplegia Patients in Rehabilitation

LI Lei,TANG Xiao-hui.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To develop a nursing pathway outlined the reasonable timing for care of paraplegia patients at rehabilitation stage. Methods Literature and patient records were reviewed to draw up a clinical nursing pathway.It was modified and finalized after 2 rounds of Delphi's expert-consultation.Results and Conclusion The draft was responded by 100%of the experts,with a specialist authoritative coefficient of 0.87.The text for the clinical nursing pathway was then completed.

paraplegia;rehabilitation;clinical nursing pathway

R651.2

A

1006-9771(2015)01-0109-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.01.030

2014-06-12

2014-09-03)

中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复一科，北京市100068。作者简介：李蕾(1990-)，女，汉族，山东临沂市人，护师，主要从事脊髓损伤康复。通讯作者：唐小慧(1956-)，女，主任护师，主要研究方向：脊髓损伤的康复护理。E-mail:jiangtanghuizi@sina.com。

[本文著录格式]李蕾，唐小慧.截瘫患者康复期临床护理路径的构建[J].中国康复理论与实践,2015,21(1):109-113.

CITED AS:Li L,Tang XH.Nursing pathway for care of paraplegia patients in rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015,21(1):109-113.