侧脑室及腰大池持续引流联合脑室灌注给药治疗颅内感染疗效观察

杨跃进，张小鹏

(1.解放军第425医院外科，海南 三亚 572000;2.广州军区总医院神经外科，广东 广州 510010)

颅内感染是神经外科手术常见并发症，死亡率高达15%～20%［1］。腰大池持续引流联合鞘内灌注抗生素是颅内感染的治疗方法之一，但对于重型颅内感染患者而言，单纯腰大池持续引流所需的引流时间较长，颅内高压控制不良。本院对47例颅内感染患者在常规脑室灌注高敏抗生素治疗基础上，实施侧脑室联合腰大池持续引流，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 94例均为自2011年1月—2013年10月本院收治的颅内感染患者，均符合《感染病学》中相关诊断标准［2］，并经脑脊液细菌培养确诊，脑脊液白细胞计数＞10×106·L－1，糖定量 ＜ 2.5 mmol·L－1，外周血白细胞 ＞ 10×109·L－1。94例患者均有不同程度发热、头痛、呕吐表现;其中47例意识模糊，26例昏迷，16例脑脊液漏。将94例颅内感染患者按照治疗方法分为2组，观察组47例，男29例，女18例;年龄 11～68岁，平均(40.1±6.9)岁;感染源:革兰阳性球菌17例，肺炎克雷伯菌11例，大肠杆菌8例，铜绿假单胞菌4例，7例未检测出明确致病菌;实施侧脑室联合腰大池持续引流辅以脑室灌注高敏抗生素治疗。对照组47例，男27例，女20例;年龄18～61岁，平均(41.1±6.6)岁;感染源:革兰阳性球菌14例，肺炎克雷伯菌12例，大肠杆菌7例，铜绿假单胞菌5例，9例未检测出明确致病菌;实施经腰大池持续引流结合脑室灌注高敏抗生素治疗。两组一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组47例行腰大池持续置管引流联合鞘内灌注高敏抗生素治疗。置管引流前均给予20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，颅内压较高者腰穿前使用脱水剂，以降低颅内压。行常规腰大池穿刺，在腰大池引流管尾端连接无菌袋，将引流管沿着背部后正中线向上采用胶布固定于患者颈下，并将引流袋放置在双侧外耳道连线上方的6～8 cm处开始引流;可适当调整引流袋高度使脑脊液漏停止且脑脊液引流通畅，引流速度5～10 mL·h－1，保持脑脊液引流量在100～350 mL·d－1范围内［3］。注意观察引流出的脑脊液的颜色及性质，每次鞘内灌药前均取2～3 mL脑脊液进行常规生化检验。

观察组在对照组腰大池持续引流基础上，加施脑室外引流。其中双侧脑室穿刺引流29例，单侧脑室穿刺引流18例。脑室穿刺后在双侧或单侧脑室额角内放置内径为2.0 mm的脑室外引流管，将引流管沿着头皮下潜行3～5 cm处引出后采用胶布固定;引流管另一端连接无菌引流袋，并将引流袋放置在与腰大池持续引流袋等高位置，3～4 h后将引流袋高度调整至脑平面上10～15 cm左右处。双侧脑室引流的患者在一侧脑室持续冲洗，另一侧脑室持续引流。

两组患者均抽取脑脊液进行细菌培养及药敏试验。对于脑脊液培养出细菌的患者，根据药敏试验选用高敏抗生素(所选用高敏抗生素均为药典规定的可以用于脑室内灌注的抗生素);对于脑脊液细菌培养阴性的患者，则将适量美罗培南、万古霉素或阿米卡星溶解在生理盐水中，对照组经引流管灌注入鞘内，观察组灌注入脑室内;对于体温≥39℃的患者，每次给予5 mg地塞米松灌注，连续3～4 d［4］;鞘内灌注与脑室内灌注抗生素均为，每天2次，每次灌注给药后均将引流管夹闭1.5～2 h后再开放，引流持续至脑脊液常规及生化检验连续3次以上正常后方可拔管。

1.3 观察指标 腰大池穿刺成功后及引流10 d后均通过连接测压管进行颅内压测量，并记录引流时间(脑脊液常规及生化检验连续3次以上正常持续的时间)及感染控制时间;治疗前、后均抽取脑脊液测量其脑脊液成分，包括白细胞、蛋白质及葡萄糖的测量。

1.4 疗效标准［3］(1)痊愈:治疗后头痛、呕吐、意识模糊等症状及体征消失，体温正常，颅内压及脑脊液成分恢复正常，连续2次以上细菌培养阴性;(2)显效:治疗后上述症状均消失，体温＜38℃，颅内压或脑脊液成分未完全恢复正常，连续2次以上细菌培养阴性;(3)有效:治疗后症状及体征有所好转，颅内压有所下降，脑脊液成分未恢复正常，细菌培养连续2次以上出现同一细菌;(4)无效:临床症状及体征无改变，相关指标无任何改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包对数据行统计学分析，计量资料用(±s)表示，治疗前后的比较采用配对t检验;等级资料的比较采用秩和检验的方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组术后3例死亡，对照组5例死亡，其他患者均治愈出院。观察组引流时间、感染控制时间均短于对照组，治疗总有效率也高于对照组，差异比较具有统计学意义(P ＜0.05或 P ＜0.01)，见表1。

表1 两组引流时间、感染控制时间及治疗效果比较

2.2 颅内压及脑脊液变化 两组治疗前颅内压、脑脊液蛋白质、白细胞及葡萄糖水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组颅内压、脑脊液蛋白质、白细胞、葡萄糖较治疗前均有所改善，差异比较具有统计学意义(P＜0.05)，但治疗后观察组颅内压、脑脊液中蛋白质、白细胞含量低于对照组(P＜0.05)，而葡萄糖含量则高于对照组(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、后颅内压及脑脊液成分变化比较(±s)

表2 两组治疗前、后颅内压及脑脊液成分变化比较(±s)

注:组内治疗前、后比较＆P ＜0.05，＆＆P ＜0.01。

组别 n 颅内压/mmH2O治疗前 治疗后蛋白质/g·L－1治疗前 治疗后白细胞/×106·L－1治疗前 治疗后葡萄糖/mmol·L－1治疗前 治疗后对照组 47 172.7 ±21.5 137.4 ±17.9＆ 1.55 ±0.46 0.72 ±0.25＆ 12.1 ±3.4 7.5 ±2.4＆＆ 2.27 ±0.41 3.35 ±1.07＆观察组 47 169.1 ±22.2 122.7 ±14.8＆＆ 1.57 ±0.42 0.58 ±0.23＆＆ 12.7 ±3.6 6.2 ±2.1＆＆ 2.25 ±0.42 4.02 ±1.10＆t－ 0.7986 4.3393 0.2201 2.8254 0.8307 2.7947 0.2336 2.9932 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

脑室内灌注抗生素是控制颅内感染的有效措施。然而，因脑脊液中细菌繁殖较快，单纯脑室内灌注抗生素杀菌效果有限。脑室内脉络丛多，各种脑池、沟回交叉非常容易形成死腔，抗生素不易透过血脑屏障［4］。因此在常规脑室内灌注抗生素的同时，应适当引流出被细菌感染的脑脊液，改善患者预后。

腰大池持续引流通过开放腰大池引流管，建立脑脊液冲洗引流通道，及时将蛛网膜下腔及脑室中的病原菌及炎性因子引流清除，避免病原菌及炎性因子滞留引发继发性损害［5］。然而对于重症颅内感染患者，尤其是脑室内感染及合并脑膜炎的患者而言，单独进行腰大池持续引流引流时间较长，不利于在短期内降低颅内压。国内外研究发现，重症颅内感染或伴有脑脓肿、脑积水的患者，最佳治疗方案是腰大池联合侧脑室持续引流［6］。Hope等［7］研究报道，双侧脑室联合腰大池持续引流感染控制的时间较单纯腰大池持续引流少2～5 d，联合引流的治疗总有效率可达91.11%，死亡率为8.88%。侧脑室结合腰大池持续引流可更为迅速地将受到感染的脑脊液引流至体外，促使蛛网膜下腔脑脊液分泌加速，起到置换和稀释受感染脑脊液的作用，可有效缩短感染控制时间［8］。本研究中，观察组感染控制时间短于对照组的，与文献报道基本相符。张帅等［9］对颅内出血合并颅内感染患者实施腰大池与双侧脑室持续交替引流，治疗总有效率为93.4%，高于单纯腰大池持续引流的78.9%，差异比较具有统计学意义(P＜0.05)。本研究中，观察组治疗总有效率为91.49%，高于对照组的74.68%(P＜0.05)，与文献报道基本相符。

本研究中，两组通过将感染的脑脊液引流出体外后，蛛网膜下腔分泌脑脊液的速度增加，被污染的脑脊液得以稀释及置换。然而，治疗后观察组脑脊液中蛋白质、白细胞含量低于对照组(P＜0.05)，而葡萄糖含量则高于对照组(P＜0.05)，更接近于正常脑脊液成分水平。Mutschler等［10］研究认为，颅内高压是颅内感染患者死亡的主要原因，颅内感染伴有颅内高压死亡率是单纯颅内高压患者的2～5倍。侧脑室联合腰大池引流因引流时间较短，颅内压下降效果更明显。本研究中，观察组治疗后颅内压低于对照组(P＜0.01)。

综上所述，侧脑室联合腰大池持续引流可有效缩短引流时间，降低颅内压并改善脑脊液成分，为高敏抗生素发挥药效提供条件，提高感染控制效果，是治疗重型颅内感染的有效方法。

［1］徐 明.腰大池持续引流联合万古霉素鞘内注射治疗颅脑术后颅内感染的临床观察［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(6):1356－1358.

［2］贾辅忠，李兰娟主编.感染病学［M］.江苏:江苏科技出版社，2010:79－80.

［3］肖 虹，程 茗，黄警锐，等.35例重型颅脑损伤患者合并颅内感染的临床分析［J］.重庆医学，2013，42(21):2458 －2460.

［4］罗 卫，刘晓燕，胡珍渊，等.神经外科术后颅内感染41例临床分析［J］.安徽医药，2013，17(9):1538 －1539.

［5］阮立新，黄其川，李新崇，等.腰大池持续引流术治疗开颅术后颅内感染［J］.中华全科医学，2014，12(5):837 －838.

［6］Abdel AS，Kuss HM，Shahat MF.Cationic polyelectrolyte copolymer modified polyurethane foam for flow injection preconcentration and separation of trace amounts of β-lactam antibiotics［J］.Talanta，2012，97(8):513 －520.

［7］Hope R，Chaudhry A，Adkin R，et al.In vitro activity of telavancin and comparators against selected groups of Gram-positive cocci［J］.Int J Antimicrob Agents，2013，41(3):213 －217.

［8］马立鑫，郭秀艳，傅水吉.改进引流管固定方式在侧脑室外引流手术中的应用［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17(11):676 －677.

［9］张 帅，张守庆.脑室内注射抗生素治疗高血压脑出血术后颅内感染的临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(8):26－28.

［10］Mutschler M，Trojan S，Defosse JM，et al.Severe sepsis caused by a linezolid-resistant Enterococcus faecium in a 10-year-old girl after multiple trauma［J］.Int J Infect Dis，2013，17(6):466 － 467.