剖宫产术后再次妊娠间隔及子宫下段厚度对母婴结局的影响

欧阳冰清

(安徽省萧县人民医院妇产科，安徽萧县 235200)

随着近年来剖宫产率的逐渐升高，临床上剖宫产术后再次妊娠的产妇数量也有明显增加。由于剖宫产术后子宫自身生理结构遭到影响，再次妊娠时间间隔对此类产妇影响作用明显［1］。此外因瘢痕子宫下段厚度较非剖宫产孕妇明显变薄［2］。故此类产妇再次妊娠并发症发生率高于初产妇或经阴道分娩者。本研究通过回顾性分析64例剖宫产术后再次妊娠产妇，分析再次妊娠间隔和子宫下段厚度对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 资料和分组 我科2012年8月—2013年8月共收治剖宫产后再次妊娠孕妇64例，排除禁忌证后共51例产妇行阴道试产，作为观察组。年龄26～38岁，平均(30.2±2.4)岁;孕周32～41周，平均(38.4±2.1)周;距离前次剖宫产时间为2～11年，均为子宫下段剖宫产。观察组所有孕妇均仅有一次剖宫产史，无其他子宫手术史。观察组根据剖宫产后再次妊娠间隔时间分组:再次妊娠间隔时间≤3年者，共17例，3年＜再次妊娠间隔时间≤7年者共24例。再次妊娠间隔时间＞7年者，共10例。此外，根据试产妇产前B超诊断子宫下段厚度分为≤4.5 mm组和＞4.5 mm组，分别为17例和34例。同时选取51例同期入院行剖宫产的初产妇作为对照组。对照组年龄24～36岁，平均(29.1±3.5)岁;孕周34～41周，平均(38.1±2.9)周，术前无其他子宫手术史。两组孕妇在年龄、孕周等基线指标方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 前次剖宫产指针 依次为胎儿窘迫11例，产程停滞10例，巨大儿8例，臀位5例，胎盘前置5例，妊高症4例，胎盘早剥3例，骨盆狭窄或畸形2例，妊娠合并内科疾病2例，先兆子宫破裂1例。

1.3 终止妊娠方法的选择 对照组孕妇均为剖宫产术终止妊娠。观察组51例产妇高危妊娠由专人管理并定期检查，产前B超检查提示子宫下段厚度＞3.5 mm并征得产妇及家属同意者建议行阴道试产。此外，拟行阴道试产的产妇还应满足以下条件:(1)仅有一次剖宫产术史，且无其他子宫手术史。术前仔细检查伤口有无延长和劈裂。(2)试产前1周B超检查＞3.5 mm。(3)此次妊娠过程无头盆不称发生。(4)产妇及家属同意行阴道试产。除此之外，包含以下条件之一者仍行剖宫产术终止妊娠:(1)前次为剖宫产为子宫下段纵切口或横切口有“T”型延长者，或伴有切口感染，下腹疼痛和不明原因发热者。(2)已有两次或以上剖宫产史者。(3)有严重并发症者。(4)多胎妊娠或臀位者。(5)产妇或家属不同意者。

1.4 试产过程和注意事项 试产过程中应注意:临产后必须有专人监护，随时做好开腹手术准备。如遇胎儿窘迫，先兆子宫破裂等情况时立即改行剖宫产术。试产第二产程中禁止增加腹压以免诱发子宫破裂，可配合阴道助产缩短产程。产后应密切观察宫腔，尤其是子宫下段瘢痕处是否完整。

1.5 评价指标 分别统计对照组和各观察组产后24h出血量，分娩前1周B超测定的子宫下段厚度，先兆子宫破裂发生情况，新生儿体重，新生儿Apgar评分及住院时间等。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料数据以±s表示，三组之间定量数据采用单因素方差分析的方法，计数资料以百分数表示，采用卡方检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩间隔时间与子宫下段厚度的关系 经产前1周行B超测定子宫下段厚度发现，剖宫产后间隔时间≤3年组的子宫下段厚度较间隔时间＞7年者为厚，差异具有统计学意义(P＜0.05)。剩余间隔时间分组间两两比较未见明显统计学差异(P ＞0.05)，见表1。

2.2 不同分娩间隔时间试产产妇先兆子宫破裂发生情况观察试产者先兆子宫破裂发生情况发现，≤3年组先兆子宫破裂发生率为23.5%(4/17)，3例发生先兆子宫破裂者产前B超检查提示子宫下段厚度均大于4.5 mm。间隔时间＞3年试产者先兆子宫破裂率为0(0/34)，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示再次妊娠时间间隔是先兆子宫破裂发生的独立因素，而子宫下段厚度与先兆子宫破裂间无直接联系。

表1 试产者分娩时间间隔与子宫下段厚度关系

2.3 分娩后母婴结局 51例试产者共有48例试产成功，其中3例因试产过程中出现先兆子宫破裂改为剖宫产，术后未见明显子宫破裂现象发生。另13例患者因其他原因退出观察组。分别从再次妊娠间隔时间和子宫下段厚度分析分娩后母婴结局后笔者发现，再次妊娠时间间隔越长者其在试产成功率，产后出血，产妇住院日等方面明显优于时间间隔短者，差异具有统计学意义(P＜0.05)而在新生儿出生后1 min Apgar评分方面各组间无明显差异(P＞0.05)，见表2。而不同子宫下段厚度试产妇在上述指标间未表现出明显统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表2 再次妊娠与母婴结局的关系

表3 子宫下段厚度与母婴结局的关系

3 讨论

随着近年来剖宫产率的不断升高，瘢痕子宫再次妊娠的比例也呈逐渐升高趋势。但因瘢痕组织缺乏肌纤维，再次妊娠时较正常子宫更易发生子宫破裂，从而造成严重并发症。有文献指出［3］，子宫破裂后围产儿死亡率上升至50%左右。因而，“一次剖宫产，永远剖宫产”自Grigin于1916年提出后在很长一段时间内被视为瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床格言。但随着近年来国内外学者的不断研究发现，瘢痕子宫再次行剖宫产较阴道分娩在产后出血量、腹腔黏连、住院日期及费用等指标方面并无明显改善，反而增加了手术相关并发症的发生率［4］。因此，对于瘢痕子宫产妇，掌握好试产指征，同时在具备相应措施的情况下，阴道试产是一种更好的选择。对于阴道试产指征的把握，目前国内外尚无统一意见。其核心在于瘢痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不至于破裂［5］。而距离剖宫产时间间隔越久和子宫下段厚度越厚的产妇目前认为试产率较高［6］。故本观察采用再次妊娠间隔及子宫下段厚度这两个指标来评价妊娠母婴结局。

经过分析后笔者发现，在严格把握试产指征的前提下，多数瘢痕子宫产妇都能耐受试产，总成功率达到75%。而试产失败的原因中一半以上是因为发生胎儿窘迫症状，其次为产程受阻，这就提示了剖宫产再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征。传统认为，距离末次剖宫产间隔时间越长，子宫结构和功能恢复更为完备，故再次妊娠后子宫下段厚度较间隔时间短者应明显增厚。有学者曾对剖宫产后不同时间间隔妊娠者再次行剖宫产时取原瘢痕组织行病理学检查，发现间隔半年以内者仅有少数病例瘢痕肌肉化，但部分患者瘢痕仍为纤维结缔组织。间隔半年至1年者，瘢痕局部开始出现肉芽组织，同时纤维长度开始逐渐增长。间隔2～3年者瘢痕局部广泛肌肉化。但随着妊娠间隔时间的继续延长，瘢痕局部组织逐渐老化［7］。本观察中妊娠间隔时间3年左右者子宫下段厚度最大，而随着间隔时间的延长，其厚度不断变薄。这可能与瘢痕部位水肿或瘢痕组织未成熟有关［8］，有待进一步对组织行病理学分析。

进一步将不同时间间隔再次妊娠和不同子宫下段厚度产妇最终母婴结局进行比较后发现，妊娠间隔时间＞7年者，其试产成功率，产后出血，产妇住院日等指标结果均明显优于≤7年者，但不同间隔时间的产妇在婴儿Apgar评分方面未见明显差异。关于子宫下段厚度是否影响母婴结局，经过试验分析发现，在所有子宫下段厚度≥3.5 mm，满足试产条件的产妇中所有评价指标间均未见明显差异。观察中有3例产妇试产过程中出现先兆子宫破裂症状。经过分析发现，这3例均为剖宫产后3年内再次妊娠者，其子宫下段平均厚度超过5 mm。这也说明了传统认为将子宫下段厚度作为评价剖宫产后再妊娠试产成功率的指标的观点是不完善的，同时对母婴结局的预测能力有限［9］。而剖官产术后分娩间隔年限仍然是重要预测指标。

虽然子宫下段越厚并不等同于抗压能力越强，但在剖宫产后再次妊娠试产过程中，子宫下段厚度仍是一个不可或缺的必要条件。它是试产能否成功的一个物质基础。在设备及技术力量有保证的医院，对于间隔时间较长的满足试产条件的剖宫产再次妊娠的产妇，阴道分娩不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。

［1］陈京亭.影响剖宫产子宫切口愈合的相关因素分析［J］.安徽医药，2013，17(6):989 －991.

［2］申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨［J］.实用妇产科杂志，2013，29(3):234 －236.

［3］陈京亭.影响剖宫产子宫切口愈合的相关因素分析［J］.安徽医药，2013，17(6):989 －991.

［4］谢艳华.204例剖宫产术后再次妊娠分娩结局的分析［J］.现代妇产科进展，2011，20(12):998 －999.

［5］Nishida R，Morikawa M，Yamada T，et al.Successful pregnancy in a woman with uterine scarring by transverse fundal cesarean section［J］.J Obstet Gynaecol Res，2014，40(5):1420 －1422.

［6］李志玲.子宫下段瘢痕厚度与再次分娩方式的选择研究［J］.吉林医学，2012，33(20):4296 －4297.

［7］Ashwal E，Hiersch L，Melamed N，et al.Pregnancy outcome after induction of labor in women with previous cesarean section［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2014:1 －6.

［8］吕禄平，陈 欣，尹 维，等.晚期妊娠瘢痕子宫不全破裂17例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2010，26(9):691 －692.

［9］蒋吉鹏，刘 颖，王 琨，等.剖宫产孕妇再次妊娠子宫下段肌层厚度研究［J］.山东医药，2013，53(18):65 －66.