丁哌卡因小剂量轻比重腰—硬联合麻醉在高龄患者下肢手术中的安全性探讨

张成洋

[摘要] 目的 探讨高龄患者下肢手术中采用丁哌卡因小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉的安全性。 方法 选取2013年2月～2015年2月我院就诊的高龄股骨头坏死患者75例，所有患者随机分为硬膜外组37例与腰-硬联合麻醉组38例。观察两组患者的麻醉效果，局麻药用量、痛觉恢复时间、麻醉起效时间和持续时间，Bromage等级评分及不良反应发生率。 结果 腰-硬联合麻醉组的优良率为97.37%，明显高于硬膜外组的89.19%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。腰-硬联合麻醉组患者的局麻药用量、痛觉恢复时间、麻醉起效时间和持续时间均明显低于硬膜外组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者Bromage等级评分显示，腰-硬联合麻醉组的麻醉效果明显优于硬膜外组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。腰-硬联合麻醉组的不良反应率为13.16%，硬膜外组为35.14%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 丁哌卡因小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉用于高龄患者下肢手术麻醉效果确切，可以明显降低不良反应发生率，值得临床推广应用。

[关键词] 单侧蛛网膜下腔阻滞；硬膜外麻醉；小剂量；轻比重；高龄患者；下肢手术；安全性

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-71-04

Study on safety of small dose of hypobaric bupivacaine combined spinal epidural anesthesia in elderly patients with lower limb surgery

ZHANG Chengyang

Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Lianshui，Lianshui 223400

[Abstract] Objective To explore the safety of small dose of hypobaric bupivacaine unilateral subarachnoid block combined with epidural anesthesia in elderly patients with lower limb surgery. Methods 75 patients with senile femoral head necrosis from February 2013 to February 2015 were randomly divided into epidural group of 38 cases and combined spinal epidural anesthesia group of 37 cases.The anesthesia effect，dosage of local anesthetic and pain recovery time，onset time and duration of anesthesia and Bromage grade score and adverse reaction incidence of patients of the two groups were observed and compared. Results The fine rate of combined spinal epidural anesthesia group was 97.37%，significantly higher than 89.19% in the epidural group，the difference was significant between the two groups（P<0.05）.The dosage of local anesthetic and pain recovery time， onset time and duration of anesthesia in combined spinal epidural anesthesia group were significantly lower than those in the epidural group， the difference was significant between the two groups（P<0.05）.The bromage score of the two groups showed that the anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia group was significantly better than that of epidural group， and the difference between the two groups was significant （P<0.05）.The adverse reaction rate of combined spinal epidural anesthesia group was 13.16%，the epidural group was 35.14%，and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion Small dose of hypobaric bupivacaine unilateral subarachnoid block combined with epidural anesthesia has significant anesthetic efficacy for the elderly patients with lower extremity surgery，can significantly reduce the incidence of adverse reactions，it is worthy of clinical application.

[Key words] Unilateral subarachnoid block；Epidural anesthesia；Small dose；Light weight；Elderly patients；Lower extremity surgery；Safety

老年患者麻醉一直是临床麻醉中关注的热点，老年下肢手术患者围术期并发症的发生率和死亡率明显增加。手术由于要求神经阻滞范围达到T10 ～ S5，硬膜外麻醉所需局麻药用量较大，还常常存在会阴部阻滞不全的情况[1-2]。老年患者并发症多，大部分有不同程度的心肺功能不全，心血管调节功能较差，椎管内麻醉特别是脊麻容易发生严重的心肌抑制及血流动力学改变，使麻醉医生在使用脊麻用于老年患者时有所顾虑[3-4]。本研究主要对小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉在

表1 两组患者麻醉效果比较

组别 n 优 良 中 差 优良率（%）

腰-硬联合麻醉组 38 23（60.53） 14（36.84） 1（2.63） 0 97.37

硬膜外组 37 18（48.65） 15（40.54） 3（8.11） 1（2.70） 89.19

x2 6.124

P <0.05

表2 两组患者局麻药用量、痛觉恢复时间、麻醉起效时间和持续时间比较（）

组别 n 局麻药用量（mg） 痛觉恢复时间（min） 感觉阻滞持续时间（min） 运动阻滞持续时间（min）

腰-硬联合麻醉组 38 8.12±2.11 165.29±25.59 36.59±7.26 91.23±13.57

硬膜外组 37 176.32±23.56 187.16±28.53 268.39±29.32 127.59±25.67

t 15.324 16.231 21.203 17.206

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

高龄患者下肢手术中安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2015年2月我院就诊的高龄股骨头坏死患者75例，男39例，女36例；年龄65～92岁，平均（71.6±6.1）岁。体重45～79kg，平均（53.59±11.21）kg。病程1～5年，平均（2.7±0.9）年。经院伦理委员会同意，所有患者随机分为硬膜外组37例与腰-硬联合麻醉组38例。硬膜外组37例中，男18例，女19例；年龄66～92岁，平均（71.9±6.2）岁。体重45～78kg，平均（53.3±10.8）kg。病程2～5年，平均（2.8±0.3）年。腰-硬联合麻醉组38例中，男21例，女17例；年龄65～90岁，平均（71.0±6.1）岁。体重46～79kg，平均（54.1±11.2）kg。病程1～4年，平均（2.7±0.2）年。两组患者年龄、性别、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对入室后的患者监测无创血压、心电图、尿量、心率、血氧饱和度、体温等指标。静脉穿刺置管，输注复方乳酸钠（浙江莎普爱思药业股份有限公司，H20093070）10mL/（kg·h）。

腰-硬联合麻醉组：患者侧卧位，手术侧在上，头部抬高15°，穿刺点选择在L3 ～ L4间隙，先行硬膜外穿刺，然后进行蛛网膜下腔阻滞，待脑脊液流出以后，向患侧刺入蛛网膜下腔阻滞针，注入0.15%轻比重丁哌卡因液（山东华鲁制药有限公司，H34020931）4～5mL，速度0.3mL/s，保持此体位10min。

硬膜外组：穿刺点选择L2 ～ L3间隙或L3 ～ L4间隙，硬膜外导管后置入。先注入2%的利多卡因（河北天成药业股份有限公司，H13022313）3mL，观察5min发现无蛛网膜下腔阻滞征后，再注入1.5%的利多卡因6～8mL，感觉平面调整在T10以下。

1.3 Bromage等级评分标准[5]

运动阻滞采用改良Bromage等级评估法，用头皮针针刺皮肤感觉阻滞平面，膝关节和脚完全屈曲为0分；脚部不能伸直，但可弯曲膝关节，提起踝部为1分；不能弯曲膝关节，但可屈曲踝部为2分；不能移动腿部和踝部为3分。

1.4 麻醉效果判断标准[6]

肌肉松弛，镇痛完善，患者安静，无不适症状为优；具有良好镇痛，肌肉较松弛，无明显不适为良；镇痛一般，肌肉较紧张，术中患者有牵拉反应，辅助少量硬膜外注药可以完成手术为中；镇痛不全，肌肉紧张，患者反应痛苦，需要由硬膜外或全麻来完成手术为差。

1.5 观察指标

（1）观察两组患者的局麻药用量、痛觉恢复时间、麻醉起效时间和持续时间；（2）对两组患者的不良反应情况进行观察。

1.6 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件，采用t检验分析计量资料，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

腰-硬联合麻醉组的优良率为97.37%，明显高于硬膜外组的89.19%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者局麻药用量、痛觉恢复时间、麻醉起效时间和持续时间比较

腰-硬联合麻醉组患者的局麻药用量、痛觉恢

表4 两组患者不良反应比较

组别 n 低血压 心动过缓 呼吸抑制 头痛恶心 寒战 不良反应率（%）

腰-硬联合麻醉组 38 1（2.63） 2（5.26） 1（2.63） 1（2.63） 0 13.16

硬膜外组 37 2（5.41） 3（8.11） 2（5.41） 2（5.41） 4（10.81） 35.14

x2 8.029

P <0.05

复时间、麻醉起效时间和持续时间均明显低于硬膜外组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者Bromage等级评分比较

两组患者Bromage等级评分显示，腰-硬联合麻醉组的麻醉效果明显优于硬膜外组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者Bromage等级评分比较[ n（%）]

组别 n 0分 1分 2分 3分

腰-硬联合麻醉组 38 0 2（5.26） 8（21.05） 28（73.69）

硬膜外组 37 0 5（13.51） 14（37.84） 18（48.65）

x2 4.312 6.209 7.028

P <0.05 <0.05 <0.05

2.4 两组患者不良反应比较

腰-硬联合麻醉组的不良反应率为13.16%，硬膜外组为35.14%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

随着我国老龄化社会的进程，老年人占的比例越来越高，临床上行髋关节置换的老年患者不断增多[7-8]。而老年患者又具有本身的特点，身体弱，并发症多，心肺功能不足等，使得老年患者对麻醉和手术的耐受力较差，从而增加了围手术期的风险[9-10]。

目前，特定手术椎管内麻醉药物比重的选用方案的应用国内外还存在着一定的争议。重比重布比卡因具有起效迅速，麻醉效果满意等特点，而受到传统观点的青睐，而轻比重则存在作用时间短、扩散平面广等缺点[11-12]。

老年人髋关节置换术既可使用全麻，也可使用椎管内麻醉或周围神经阻滞。由于老年患者生理机能的退化，对手术和麻醉的耐受性较差，选择一种对其正常生理影响小，特别是对血流动力学影响小，且麻醉效果满意的麻醉方式尤其重要。目前对于老年人单侧髋关节置换术采用重比重还是轻比重布比卡因还存在争议[13-15]。

轻比重丁哌卡因因其扩散广、药物剂量小，单侧阻滞效果好、运动阻滞恢复快的特点，利于下肢功能恢复，减少并发症的发生用于老年人单侧髋关节置换有其独特的优势：首先由于单侧阻滞对外周血管扩张作用轻而对循环影响小，减少或避免了术中循环意外的发生，也减轻了股骨骨折患者摆体位的痛苦；由于扩散广对运动神经阻滞时间短，术后运动阻滞恢复快，患者早期可进行活动，预防了血栓的发生；术后并发症少。虽然作用时间可能要短于重比重布比卡因，但也可维持 2 h左右，加之硬膜外置管给药，可延长部分麻醉时间，基本可满足小型及中型手术要求，因此轻比重布比卡因可能尤其适合于老年人单侧髋关节置换手术。

本研究中腰-硬联合麻醉组的优良率为97.37%，明显高于硬膜外组的89.19%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。腰-硬联合麻醉组患者的局麻药用量、痛觉恢复时间、麻醉起效时间和持续时间均明显低于硬膜外组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者Bromage等级评分显示，腰-硬联合麻醉组的麻醉效果明显优于硬膜外组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。腰-硬联合麻醉组的不良反应率为13.16%，硬膜外组为35.14%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，丁哌卡因小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉用于高龄患者下肢手术麻醉效果确切，可以明显降低不良反应发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-07-03）