不同分娩方式对于盆底功能影响及康复治疗

梁彩虹??王献华??沈松艳??李小艳??李俊玲??耿小瑞

[摘要] 目的 探讨不同分娩方式对于盆底功能的损伤及康复治疗效果。 方法 选取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例产妇作为研究对象，顺产160例，选择性剖宫产196例，均采用Glazer盆底表面肌电评估方案进行康复治疗，比较顺产组及剖宫产组产后的膀胱颈移动度、盆底功能障碍性疾病发生情况及盆底肌力评分、15s内收缩次数。 结果 剖宫产组膀胱颈角度及膀胱颈旋转度明显低于对照组，差异比较有统计学意义（P<0.05）；剖宫产组产后阴道脱垂发生率为32.14%，明显低于顺产组为71.88%，差异比较有统计学意义（P<0.05）；剖宫产组盆底肌力评分明显高于对照组，15s收缩次数多于对照组，差异比较有统计学意义（P<0.05）。 结论 相比于剖宫产，顺产更易出现早期阴道脱垂，降低盆底肌力作用明显。

[关键词] 顺产；剖宫产；盆底功能；康复

[中图分类号] R714.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-55-04

Effect of different delivery modes on pelvic floor function and rehabilitation

LIANG Caihong WANG Xianhua SHEN Songyan LI Xiaoyan LI Junling GENG Xiaorui

Department of Obstetrics and Gynecology，Zhongmou MCH Hospital，Zhongmou 451450，China

[Abstract] Objective To explore the effect of different delivery modes on pelvic floor functional injury and rehabilitation. Methods 356 parturient women who were hospitalizes in our hospital from March 2012 to June 2014 were selected as research objects. Among them，160 were with spontaneous delivery and 196 were with selective cesarean section.All of them were received Glazer pelvic floor surface EMG assessment scheme for rehabilitation.Bladder cervical mobility，pelvic floor dysfunction，pelvic floor muscle strength score and contraction times of pelvic floor muscle in 15s of two groups were compared. Results Bladder cervical angle and bladder cervical rotation degree of the cesarean section group were significantly lower than those of spontaneous delivery group and the difference was statistically significant （P<0.05）.Incidence of coleoptosis after delivery of the cesarean section group was 32.14% which was significantly lower than that of the spontaneous delivery group 71.88%.The difference had statistical significance （P<0.05）.Pelvic floor muscle strength score of the cesarean section group was significantly higher than that of the spontaneous delivery group.In addition， contraction times of pelvic floor muscle in 15s of the cesarean section group was more than that of the spontaneous delivery group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Spontaneous delivery is more likely to show early coleoptosis and it decreases pelvic floor muscle strength obviously compared with cesarean section.

[Key words] Spontaneous delivery；Cesarean section；Pelvic floor function；Rehabilitation

近年来，随着我国人口的逐渐老龄化，女性盆底功能障碍成为严重影响女性围绝经期健康及生活质量的重要因素。据报道，我国盆底功能障碍性疾病发生率为25.8% ～ 35.3%，其发生及发展与妊娠和分娩有关[1]。研究表明，阴道分娩可不同程度损伤肛提肌、会阴神经及盆内筋膜等盆腔支持组织，相比之下，选择性剖宫产对盆底组织损伤较轻。有研究指出，选择性剖宫产可保护盆底功能[2]。本研究比较不同分娩方式对盆底功能的影响及康复治疗效果，旨在筛查盆底疾病高危因素，进而为盆底功能障碍性疾病的预防及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例产妇，均为足月单胎妊娠，其中顺产160例，选择性剖宫产196例。顺产组年龄21～39岁，平均（26.81.8）岁，孕周35～43周，平均（40.13.2）周，初产妇135例，经产妇25例；剖宫产组年龄20～41岁，平均（27.02.1）岁，孕周36～42周，平均（39.63.9）周，初产妇163例，经产妇33例，两组产妇在年龄、孕周及孕次等方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。排除标准：宫内发育迟缓、前置胎盘、羊水量异常、糖尿病史及盆腔器官脱垂、尿失禁家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 器官脱垂诊断参照《妇产科学》第7版诊断标准，采用尿垫试验，同时结合临床症状诊断尿失禁。

1.2.2 评价方法 （1）采用Oxford骨盆底肌力评分系统[3]对盆底肌力进行评分：毫无收缩记为0分；仅有抽动记为1分；仅有轻微收缩，未出现内缩上提及压迫感记为2分；普通收缩，有轻度内缩上提及压迫感记为3分；收缩正常，以手指向下按压可触及收缩感记为4分；收缩强力，有剧烈压迫手指感记为5分。（2）15s内收缩次数：产妇休息5min后嘱连续收缩15s，记录收缩次数。（3）采用会阴超声检测对膀胱颈角度（正常<95°）和膀胱颈旋转度（正常<20°）进行测量。

1.2.3 康复治疗方法 采用手法按摩联合Glazer盆底表面肌电评估方案[4]进行康复治疗，具体方法包括盆底肌功能训练及生物反馈。安排1名经验丰富的助产士对产妇实行“一对一”盆底肌功能训练指导，嘱产妇取平卧位，屈曲双腿，尽力收缩肛门吸气持续5～10s，呼气时放松。每天训练3～5次，每次呼、吸气10～12次，训练末快速收缩3～5次，连续训练3个月。肌电生物反馈治疗时指导产妇自主性地抑制膀胱逼尿肌不正常收缩及收缩骨盆底肌肉。每2d治疗1次，每次30min， 连续治疗1个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件对文中所得数据进行统计学处理并作比较分析，数据以（）表示，计量资料采用t检验，计数资料以百分率（%）形式表示，率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后膀胱颈角度和膀胱颈旋转度比较

剖宫产组膀胱颈角度明显低于顺产组膀胱颈角度，两组差异比较有统计学意义（P<0.05）；剖宫产组的膀胱颈旋转度低于顺产组，差异比较具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组产后膀胱颈角度和膀胱颈旋转度比较（，°）

组别 n 膀胱颈角度 膀胱颈旋转度

顺产组 160 94.23±12.67 27.06±10.12

剖宫产组 196 80.24±7.43 16.43±4.56

t 3.286 9.872

P 0.035 0.000

2.2 两组产后盆底功能障碍性疾病发生情况比较

剖宫产组产后阴道脱垂发生率为32.14%，明显低于顺产组的71.88%，差异比较有统计学意义（P<0.05）；顺产组与剖宫产组子宫脱垂、尿失禁发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组产后盆底功能障碍性疾病发生情况比较[n（%）]

组别 阴道脱垂 子宫脱垂 尿失禁

顺产组 115（71.88） 1（0.63） 10（6.25）

剖宫产组 63（32.14） 1（0.51） 9（4.59）

x2 55.625 0.021 0.479

P 0.000 0.885 0.489

2.3 两组产后盆底肌力评分及15s内收缩次数比较

剖宫产组盆底肌力评分明显高于对照组，15s收缩次数多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组产后盆底肌力评分及15s内收缩次数比较（）

组别 盆底肌力评分 15s收缩次数

顺产组 2.0±0.1 2.9±0.2

剖宫产组 3.5±0.2 4.2±0.4

t 5.026 2.624

P 0.000 0.038

3 讨论

临床研究表明，妊娠及分娩可在导致孕产妇身体机能改变的同时引起盆底肌肉牵拉、受压、肌纤维变形及肌力减退，严重者甚至出现盆腔器官脱垂及压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病[5]。盆底功能障碍性疾病（PFD）属于一个在全球范围内日益受重视的公共卫生问题，其发生率随妇女年龄的增加而升高。PFD临床特征主要为盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍，盆底肌力降低是导致PFD发生的重要原因。PFD虽不具备致命性，但它往往会成为患者的难言之隐，一旦延误疾病的治疗，会对患者的生活质量和健康造成很大程度上的影响。国内外流行病学研究表明，年龄、肥胖、尿路感染、盆腔手术及经阴道分娩次数等是PFD的高危因素。

国外学者研究表明阴道盆底组织对维持盆腔脏器正常生理功能具有重要意义。在妊娠期间，由于子宫重量的增加及子宫位置的变化，盆底支持组织所承受的压力明显增大，再加上激素水平的变化，盆底支撑结构减弱，易诱发盆腔脏器脱垂；子宫体积变大挤压膀肌，使尿道和膀肌的位置上升，由于受到压迫，膀肌的容积减少，易引发张力性尿失禁[6]；经阴道分娩，尤其是产程异常时，盆底解剖结构可发生复杂的变化，具体表现为妊娠期抬头挤压可直接机械性损伤盆底，与此同时，盆底拉伸延长使其发生去神经改变，进而间接损害骨盆肌肉。孕妇产后患有PFD属正常现象，有些身体素质好、自我修复能力强的患者，甚至可以不治而愈，但是不能因此忽视分娩对远期PFD产生的影响。因此，尽可能减少产后远期PFD发生，有效保护盆底功能是临床选择分娩方式的关键。产后盆底功能的恢复在很大程度上依赖于盆底肌力的恢复，其康复治疗的主要目标是提高盆地肌肉收缩能力，改善患者性生活[7]。目前临床上主要采用盆底肌肉锻炼、电刺激及生物反馈疗法等方法对盆底肌进行康复治疗[8]。其中盆底肌肉的训练应遵循重复性、疲劳性及持续性等运动神经元的康复原则，采用不同方法训练不同类型的纤维。通过不同强度的电流来激活惰性肌群的训练方法叫做电刺激法[9]，其通常要配合生物反馈疗法，生物反馈能够模拟声音或视觉信号，判断肌肉活动是否异常，从而有利于产妇自主控制肌肉，达到更好的锻炼盆底肌肉的效果。盆底康复治疗是指在整体理论指导下对盆底支持结构进行训练、加强及功能恢复[10]。为增加盆底肌力，减少尿失禁发生，本研究采用手法按摩联合Glazer及Marinsff于1997年提出的Glazer盆底表面肌电评估方案进行康复治疗，手法按摩以提拿法按摩股薄肌、短收肌及大收肌，同时配合足三里及三阴交等穴位按摩，治疗过程中遵循个体化治疗原则，通过肌肉群自主收缩锻炼延长肌肉收缩持续时间，提高盆底肌肉收缩强度，增加神经功能及盆底肌肉肌力、弹性，促进盆底功能恢复[11]。

有调查结果显示，剖宫产对PFD具有一定的保护作用，阴道分娩则是PFD的独立高危因素[12]。近年来，盆底磁共振成像检查发现经阴道分娩导致的盆底组织结构改变及尿道移动度增加。本研究得到剖宫产组产后盆底肌力评分明显高于对照组，15s收缩次数多于对照组，表明剖宫产对盆底的损伤相对较轻，可在一定程度上保护产后早期盆底功能。据资料显示，选择性剖宫产盆腔器官脱垂发生率明显低于阴道分娩组，比较差异有统计学意义，与本研究结果一致[13]。盆底肌肉收缩在尿量控制方面具有重要作用，尤其是其收缩强度及持续时间。此外，本研究中剖宫产组的膀胱颈角度和膀胱颈旋转度明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），有专家提出，膀胱颈移动度和旋转角度越大，产后发生尿失禁的可能性越高，顺产损伤阴道前壁并使膀胱颈移动度增加，使尿失禁发生的风险变大[14]，而在本研究中得到顺产组与剖宫产组尿失禁发生率以及子宫脱垂率差异比较均无统计学意义（P>0.05），这可能与研究样本量较少有关，有待扩大样本量后进行进一步研究。

本研究证明，不论是剖宫产还是顺产，其对孕妇产后盆底功能的影响都是不可避免的。盆底功能下降可导致多种妇科疾病的发生，给产后妇女的生活质量造成了巨大的影响。在顺产中，盆底功能的下降表现的更为明显，但这并不是不可逆的，通过产后进行合理的训练和治疗，产后妇女的盆底肌力可得到明显提升，经过坚持不断的训练，就可实现盆底功能的完全康复，降低远期复发的风险。值得一提的是，产妇的盆底肌力状况也是影响康复治疗的重要因素，对于产前盆底功能较低的产妇，需进行更多次的治疗[15]。因此，建议在产后早期就抓紧进行盆底肌肉训练，从而避免子宫脱垂、性功能障碍、张力性尿失禁等疾病的发生，改善分娩对产后盆底功能的影响。临床上发现，产后妇女普遍缺乏需进行盆底功能康复治疗的意识，应加大产后盆底康复治疗知识的普及与宣传，提高产妇接受治疗的决心和对盆底功能的重视，从而提高患者的配合度，达到更好的治疗效果。

综上所述，相比于顺产，选择性剖宫产更有助于减少产后PFD发生，对盆底功能具有保护作用，属于一种较为理想的分娩方式。但无论哪种分娩方式，产后都需要积极进行盆底肌力的康复治疗。

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（收稿日期：2015-07-30）