集束化护理预防老年呼吸机相关性肺炎

靳国苓 王 丹

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼衰患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48 小时以后，或拔管48 小时内发生的肺部感染，是机械通气的常见并发症，其发生率为9%～70%，病死率高达20%～71%［1］。患者年龄越大，VAP 发生率越高［2］。因年龄关系，老年患者身体机能均处于衰退减弱状态，咳嗽排痰能力下降，呼吸功能受到抑制，而且创伤后恢复较慢，因此通常导致机械通气时间延长，最终致使VAP 的发生，所以如何有效预防及控制老年患者呼吸机相关性肺炎是值得大家探讨的问题。而集束化护理首先作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法引入重症监护室［3］。通过相关文献和实践可知，国外和国内通过集束化护理模式预防和控制VAP 取得了一定成效。我科老年ICU 拟行历史对照研究，探讨集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响。

1.临床资料

1.1 VAP 诊断标准(参照中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》) (1)胸部X 线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP 的常见表现。(2)如同时满足下述至少2 项可考虑诊断VAP:①体温＞38℃或＜36℃;②外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L;③气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.2 研究对象

1.2.1 常规管理组:选择2012 年2～12 月在老年重症监护室进行机械通气的患者53 例，发生呼吸机相关性肺炎的患者有28 例，年龄78～95 岁，其中男性20 例，女性8 例。

1.2.2 集束化管理组:选择2013 年1～9 月在老年重症监护室进行机械通气的患者47 例，发生呼吸机相关性肺炎的患者有10 例，年龄78～95 岁，其中男性7 例，女性3 例。

1.2.3 两组原发病种类均为慢性阻塞性肺疾病、脑出血、脑血栓、心肺复苏、冠心病、感染性休克等，且所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组病例在性别、年龄、原发病种类、气管插管和气管切开的时间、留置胃管人数及时间、APACHEⅡ评分、格拉斯哥昏迷评分方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.方法

2.1 调查VAP 发生相关因素

2.1.1 我科首先成立老年ICU 气道小组，小组成员9名，均为本科学历。气道小组通过查阅相关文献，并就老年ICU 现存情况进行分析讨论，提出了以下影响老年ICU VAP发生因素:①环境因素:患者住入ICU 病房，病情严重，病种复杂并伴有不同脏器感染，病室空气污染相对严重，细菌数目相对增多，感染机会增加。②患者因素:患者大多伴有神志不清，患者的吞咽反射、咳嗽反射等减弱或者消失，容易造成误吸，况且排痰能力下降，不能及时有效地清除呼吸道内异物、分泌物，容易造成下呼吸道阻塞，同时由于长期卧床，呼吸道内的分泌物沉积于细小支气管内，不容易排出。③缺乏相关学习与培训:ICU 年轻护士较多，缺乏责任心以及临床经验，缺乏呼吸机相关性肺炎的知识及其危害性的了解，无菌意识不强，以及不正规的操作均可导致呼吸机相关性肺炎的发生。④误吸:机械通气患者9%～70%可发生误吸性肺炎，其原因与胃内容物吸入有关。⑤口咽部定植菌下移:目前普遍认为口腔卫生状况与VAP 的发生有直接关系。正常人口腔内定植着10 余种细菌，它们之间处于动态平衡状态，经气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔内，成为细菌良好的培养基。⑥机械通气时间延长:诊断VAP 其中的一项标准就是机械通气48 小时以上，随着机械通气时间的延长，VAP 的发生率越高。⑦镇静剂的过量使用:镇静剂的使用，导致吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，无力吞咽反流至口腔的胃肠液以及口腔内分泌物，从而导致液体被吸入气管，增加了误吸的可能性。⑧外源性感染:医务人员与患者交互感染以及呼吸机管路等医疗器具的污染均可导致VAP 的发生。⑨药物影响:长时间地使用类固醇激素和广谱抗生素，会引起患者粒细胞减少，抵抗力下降，导致机体防御屏障人为破坏而引起感染，尤其是对大多数抗生素耐药的菌株，如铜绿假单孢菌可大量繁殖，从而引起二重感染。

2.1.2 我科老年ICU 气道小组通过对以上影响VAP 相关因素进行再分析，除外护理人员不可控制因素，考虑从6 个方面采取集束化护理措施，并进行追踪观察对呼吸机相关性肺炎的影响。

2.2 制定集束化护理方案

2.2.1 加强ICU 护士的学习及培训:①强化护理“三基”培训;②组织学习呼吸机相关性肺炎的相关知识;③统一考核相关操作。

2.2.2 预防误吸:①对机械通气并施肠内营养患者一律采用肠内营养泵恒温下持续喂养，并适当抬高床头30 度;②出现返流和呕吐的患者，使用鼻空肠管进行肠内营养;③根据患者病情选择合适的输注速度，每2 小时观察观察胃内残余食物量;④保持气囊的压力稳定，每6 小时测量气囊压力1 次。

2.2.3 减少口咽部定植菌下移:①培训机械通气患者口腔护理的操作流程并考核;②根据病情使用合适的口腔护理液进行护理。

2.2.4 减少患者带机时间:加强患者的评估并与医生沟通。

2.2.5 合理使用镇静剂:①培训镇静剂的使用及镇静评分表的使用方法;②使用镇静评分表评估并根据评估结果调节镇静剂剂量;③实行每日唤醒计划。

2.2.6 避免或减少外源性感染:①严格执行手卫生;②呼吸机管路定期更换，湿化罐及流量传感器由供应室统一消毒，定期倾倒呼吸机冷凝水，添加湿化水;③吸痰过程中注意无菌操作。

2.3 统计学方法 采用PEMS 3.1 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 有统计学意义。

表1 两组患者VAP 的发生率和死亡率(%)

表2 两组患者机械通气时间和ICU 住院时间(天)

3.结果

与常规管理组对比，集束化管理组的VAP 的发生率由52.83%降至21.28%，死亡率由30.19%降至12.77%，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1;机械通气时间由21.63 ±11.53 天降至16.21 ±7.37 天，ICU 住院时间由25.76 ±14.86天降至19.25 ± 10.32 天，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

4.讨论

4.1 老年患者的组织和脏器已出现老化现象，机体免疫反应生理功能出现明显降低，多数合并有严重的基础性疾病，其已成为VAP 的高危人群［4］。因此，采取有效措施预防和控制老年患者VAP 的发生是老年医学甚至危重症医学院内感染控制的当务之急。集束化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP 发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对VAP 的预防功能［5］。

4.2 集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局［6］。护理人员通常作为患者直接接触者、操作者，其各种行为将直接反馈到患者身上。所以，提高护理人员专业水平是有效预防和控制VAP 发生的必要条件。

机械通气患者尤其是老年患者通常都有营养不良，需要我们给予营养支持。肠内营养主要靠鼻饲给予，所以机械通气患者通常留有鼻饲管，这打破了正常的上消化道解剖学结构，导致容易出现反流进而增加反流物进入气道的机会，有研究发现VAP 病原菌与消化道病原菌具有较强的同源性［7］。适当抬高床头30°～45°可以有效的预防误吸及胃内容物反流，同时可以使膈肌下移，有利于患者呼吸，改善通气功能。当鼻胃管不能满足患者需求时，我们可以采用鼻肠管喂养，即将营养液或药物直接注入到空肠内，既保征了患者营养的需求，又降低了呕吐或反流的发生，减少细菌移位，从而降低因误吸所导致的吸入性VAP 的发生。另一方面，保证呼吸机气囊的压力稳定。呼吸机气囊起到密闭固定的作用，一方面可保证机械通气，另一方面可部分预防鼻咽部分泌物下行，减少细菌移位，降低VAP 的发生。

使用机械通气的老年患者多数患有比较严重的基础疾病，机体免疫力低下，而人工气道的建立又破坏了正常的生理防御屏障，导致口咽部定植菌易下行侵袭呼吸道，继而引起呼吸机相关性肺炎。通过有效地口腔护理，能够有效地减少病原菌在口咽部的定植，并能减少其向下滋生，进而减少VAP的发生［8］。

随着MV 治疗时间的逐渐延长，ICU 患者的VAP 发生率也明显升高，有调查结果显示，当MV 的治疗持续时间每增加1 天，则VAP 的发生率也会相应增加1%～3%［9］，故减少机械通气能有效降低VAP 的发生。而护理人员需要做好每天对机械通气患者的评估，提供及早撤机拔管的依据，并与医生做好沟通讨论，以减少通气时间，进而降低VAP 发生率。

对于意识清楚或感知能力较强的患者，人工气道和机械通气带给患者生理及心理的双重负担，故镇静剂的使用是ICU 机械通气患者必要及有效手段。2006 年中华医学会重症医学分会发布《中国ICU 患者镇痛镇静治疗指南》推荐:镇痛镇静治疗应作为治疗的重要组成部分(B 级)。但随之又有问题出现，镇静剂使用不足或过度使用是ICU 治疗中普遍存在的问题。镇静不足起不到镇静效果，而长时间使用镇静药物若镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，致使患者咳嗽和排痰能力减弱、呼吸抑制、撤机困难等并发症，治疗超过1 周还可能产生药物依赖和戒断症状的风险，并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间。所以，ICU 患者需要的是适度镇静。恰当的镇静、镇痛治疗不仅能有效地消除患者由于多种因素诱发的焦虑、紧张及生理不适感受，保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性，还可以避免镇静过度或不足引起的循环功能不稳及躁动［10］。每日唤醒能减少ICU 患者昏迷的次数及时间，降低接受神经功能评估实验患者人数，从而降低中断镇静剂后未能清醒的患者可能存在神经系统损害的发生率［11］，而且每日唤醒计划能够对机械通气患者提供及早撤机拔管的依据。

导致发生VAP 的高风险因素有3 个:宿主、工具、人为等相关性因素。宿主相关性因素是指患者的体质太差，例如患有慢性疾病、免疫力低、急性呼吸窘迫综合症、意识丧失等;工具相关性因素是指一些用于患者的监护工具，例如气管插管、呼吸机管道、鼻胃管等;人为相关性因素是指医护人员洗手不正确或不足所导致的交叉感染［12］。宿主相关性因素往往是不可控的，护理人员通常能做到的就是避免或减少工具及人为等因素，以此来降低外源性感染。严格执行手卫生是最基本的要求，通过洗手阻断医务人员经口腔专科操作导致疾病传播是防病原体传播的有效手段［13］。同时要求各项操作注意清洁或无菌，做好消毒隔离。保持各项器材清洁无污染，做好定期消毒处理。

4.3 VAP 的预防与控制涉及各个方面与环节，单纯的从某一方面或环节进行处理都不会得到预期效果。集束化护理通过综合各个方面的措施，可以集中并有效的预防和控制VAP。集束化护理是一个长期持续的过程，我们也希望通过临床实践研究，不断完善集束化护理措施，提高护理质量，降低院内感染。

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