腹腔内肿块 勿忘间质瘤

罗学宏

年过七旬的李爷爷，因排尿困难，偶有上腹部不适、隐痛到医院求医。B超发现除前列腺增生外，左肾上腺上有一实质性肿块。进一步做CT和胃镜等检查，显示肿瘤极可能来自胃壁。在全麻下行胃壁连同肿块一并完整切除，病理报告为胃间质瘤。

什么是间质瘤（GIST） 间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，在上世纪80年代以后才开展研究，并作为一个较新的概念，涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”。近年观察估计，GIST年发病率为每10万人口中有1～2人，男性稍多于女性，多发年龄范围为55～65岁。发生部位为胃60%～70%，小肠20%～30%，结直肠<5%，食管<5%。良性或早期GIST患者一般没有症状，即使有症状者也无特殊病征。无临床症状者肿块直径中位值1.5厘米，有症状者中位值6.0厘米。出现症状的患者，消化道出血与触及肿块是常见病征，尤其是腹痛、包块及消化道出血比较常见。这类肿瘤与通常所说的癌症有很多不同。癌症可发生于人体任何部位，GIST只发生于胃肠道，转移复发多只侵害肝脏；对癌症有效的放化疗，对GIST无效，而治疗GIST比较有效的西药伊马替尼 （格列卫），对癌症并无效果。

如何诊断间质瘤 GIST较小时（< 5厘米 ）往往没有任何临床症状，肿瘤较大时（ > 5厘米）可出现上腹部不适、隐痛，上消化道出血或黑便，大多患者以出血为首发症状。 GIST的临床诊断主要依靠胃镜、消化道造影、CT和正电子发射计算机断层扫描（PETCT ）检查等。胃镜可发现黏膜下隆起性肿物，一般黏膜表面光滑，中心部位可见凹陷或溃疡，活检往往难以取到瘤组织。超声内镜术前诊断极有意义，可明确肿瘤大小和范围。近年来有报道，在超声内镜下细针穿刺活检并行免疫组织化学检查可明确诊断。消化道造影检查可发现胃腔外在压迫或充盈缺损，有时可见到小的龛影。CT 常表现为内生型或外生型肿物，密度不均匀，中心部可有坏死囊变，实性部分可有轻中度强化，部分出现点状钙化灶。最终确诊需术后病理切片及免疫组化的结果。

如何鉴别间质瘤的良恶性 间质瘤是一种独立的肿瘤，有良恶性之分，但恶性者居多。根据美国国立卫生研究院（ NIH ）于2002年发表的评估标准，肿瘤< 2厘米，分裂象< 5 /50 HPF为极低风险度； 肿瘤2～5厘米，分裂象 5 /50 H PF为低风险度； 肿瘤< 5厘米，分裂象6～10 /50 HPF，或肿瘤5～10厘米，分裂象 5 /50 HPF 为中等风险度；肿瘤> 5厘米，分裂象> 5 /50 HPF，或任何肿瘤> 10厘米，或任何肿瘤分裂象> 10 /50 HPF均为高度恶性风险。

间质瘤的治疗 外科手术联合靶向药物治疗是最佳选择。一般认为，肿瘤< 2厘米时，不能排除恶性风险， 应定期观察；> 2厘米的肿瘤强烈建议手术治疗。伊马替尼的问世使GIST 的临床治疗发生了划时代的变化。大约95% 的GIST含有酪氨酸激酶 ck it ，肿瘤生长需要该酶的活化，伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂，能够靶向阻断 ck it介导的下游信号转导，达到抑制肿瘤生长的目的。2002 年美国 FDA正式批准作为GIST的标准用药，经临床验证，有效率高达75% ～ 80% 。

对于肿瘤较大、术中肿瘤有破溃、中高风险度的肿瘤，均应术后辅助伊马替尼治疗。至于治疗的时间仍有争论， 一般认为至少连续用药2年，因为临床观察到停药1年后仍有复发的病例。如停药后复发，建议首选手术治疗，术后辅助用药。因为手术减低肿瘤负荷后，患者仍可从伊马替尼治疗中获益。如失去手术机会，可加大用药剂量至600毫克/天，或改用二线药物舒尼替尼。舒尼替尼是新上市的多靶点药物，65% 的伊马替尼耐药患者可从舒尼替尼治疗中获益。伊马替尼新辅助治疗可用于肿瘤较大且已明确肿瘤周边侵犯而难以达到R0切除，或手术可能严重损害周围脏器功能的患者。新辅助治疗前后应定期CT 或PETCT 评估，选择最佳时机实施手术治疗。伊马替尼起效一般在开始用药后的4～ 6个月，如肿瘤缩小，能够安全手术切除应及时手术，而不应等待伊马替尼的最大疗效。