盆腔放射病:放疗并发症治疗新起点

陈 勇，毛 琦综述，李幼生审校

0 引 言

盆腔恶性肿瘤是发生率最高的恶性肿瘤之一［1］。放疗是盆腔恶性肿瘤治疗的重要手段。随着妇科及结直肠肿瘤放疗患者的逐年增多及肿瘤患者生存期的延长，放疗带来的并发症日益显现。40%的生殖系统、泌尿系统和低位消化系统肿瘤患者曾接受放疗［2］。放射线有直线穿透的特性，放疗过程中难免对其经过的器官造成损伤。消化道是盆腔放疗最易损伤的部位［3］。50%的盆腔放疗患者存在明显影响生活质量的消化道症状［4］。这些症状以往称之为放射性肠炎、放射性结肠炎或放射性直肠炎。放射线除损伤消化道，对膀胱、输尿管、生殖系统，皮肤、骨骼、神经、血管、淋巴管等也造成不同程度的损伤。放射性损伤不只表现为炎症，晚期可出现继发于血管病变的组织缺血、缺氧、纤维化［5］。放射性肠炎、放射性结肠炎与放射性直肠炎不能反映疾病的病理生理学特征。混乱的命名也浪费了研究者大量的精力用于搜索文献，降低了科研效率。一个合适的命名对于概括盆腔放疗后引起的一系列损伤非常重要。近年来下腹部放疗造成的相关并发症统称为盆腔放射病(pelvic radiation disease，PRD)，既往由于不了解该病，其治疗只注重某一系统或某一器官局部病变而易忽视其他部位的损伤，在治疗过程中甚至造成其他器官的副损伤，不利于临床治疗。因此，PRD概念提出的目的是将盆腔放疗并发症作为整体来治疗，避免既往过分注重单一器官或系统治疗之弊端。鉴于截至2015年4月，国内尚未能检索到任何关于PRD的相关报道，我们首次引入此概念。

1 PRD的定义

Andreyev等［4］在2010年提出 PRD 的定义:对盆腔内肿瘤放疗导致的非肿瘤生发组织的病变，病程长短不等，病情轻重不一。病变主要累及肠道、泌尿生殖系统、骨骼、皮肤，还可能影响到神经、淋巴、血管，甚至影响患者的心理健康［6］。

2 PRD的意义

放疗引起的并发症从首次报道至今已有100余年，以往并未将放疗所致的并发症定义为疾病。仅认为放疗引起的症状是治疗过程中不可避免的不良反应。基于这种认识，部分患者与医师对疾病存在消极治疗的态度，对其发病机制、预防、诊断、治疗方案也就无从谈起，对该病的研究缺乏系统性与连续性，这方面的的专业人才也较为缺乏。反观炎症性肠病，尽管患者的数量并非多于PRD患者，但这方面的专家，药物，文献，指南却远多于PRD［7］。到目前为止，还未有一个PRD的临床指南。PRD提出的意义:①纠正了以往的错误认识，明确该病并非以炎症为主要表现。②提示临床医师，该病最主要损伤的器官可能是直肠，其他系统如泌尿生殖系统、骨骼、皮肤、神经、血管、淋巴管道系统也会受累，对患者精神上的影响不能忽视。③对PRD的治疗不能只重视局部，应将盆腔作为一个整体来认识。PRD患者的放射性损伤在盆腔内常呈弥漫性改变，肠管除因纤维化导致狭窄、穿孔形成肠瘘、病理性血管增生导致的出血外，几乎所有的患者均有不同程度的粘连，加上既往手术的影响，这些粘连十分致密。肠管除自身的粘连，与膀胱、子宫、输卵管、腹壁、盆底也易形成致密粘连，分离粘连过程中可能会损伤这些器官。腹膜后器官也可能存在纤维化改变，引起输尿管狭窄、梗阻、甚至肾功能衰竭。许多医师由于担心放疗后肠粘连严重、切口不易愈合、肠瘘等并发症，选择保守治疗，因而耽误了病情。我院解放军普通外科研究所率先在世界范围内行腹腔镜治疗PRD，结果提示腹腔镜下治疗PRD后不论切口的长度、恢复到全肠内营养支持的时间、手术时间、出血量等均显著降低［8］。腹腔镜治疗PRD更为安全，因此，PRD的治疗应该可以更为积极，新技术、新方法不应止步于PRD，还需要长期的探索。

3 PRD的发病率

有研究指出，50%的放疗患者因为消化道症状而影响生活质量，20% ～40%患者的症状为中到重度［9］。由于命名方式的不同，各文章统计的数据也大相径庭。Nam等［10］统计了加拿大安大略前列腺癌患者放疗后再就诊率发现，前列腺癌放疗后5年再就诊率为27.1%。以往的文献报道只注重消化系统与泌尿生殖系统，而皮肤、骨骼、神经、血管、淋巴管的损伤易被忽视，这些损伤同样严重影响患者的生活质量。各系统的损害呈进展性，其预防和治疗可能通过肿瘤科、消化科、泌尿科、胃肠外科、放疗科等，目前未形成统一的诊断标准，也无严格的申报制度，因此其发病率只能是估值。随着医疗技术水平的不断进步，肿瘤患者生存期的延长导致随访时间相对缩短，在长时间存活的盆腔肿瘤放疗患者中，PRD比例较高且较为明显，治疗也更棘手。

4 PRD的现状

目前国际上逐步形成了共识，认为PRD能够准确的描述继发于盆腔放疗后的这些现象［11］。国内的文献仍以放射性肠炎、放射性直肠炎、放射性肠损伤等进行报道。PRD以消化道的表现最为明显，其消化道损伤常为多部位，正因损伤范围广，PRD可成为短肠综合症的重要病因。另外，消化系统外的损伤也不能忽视，如放射性膀胱炎［12］，输尿管狭窄，少见的包括深静脉血栓［13］，淋巴水肿，生殖系统损伤等。即便是消化道的表现最常见，许多患者也只在症状严重到一定程度甚至出现全身症状才会就医，我院解放军普通外科研究所治疗的PRD患者中86%的患者存在营养不良［14］，经过3周的营养支持后仍存在营养不良［15］。要达到手术要求需要较长时间的术前准备，导致了患者手术风险与费用的增加。国内的多数医院在治疗PRD上缺乏经验，对于需手术解决的问题，由于担心并发症的发生，往往选择保守治疗。患者在早期未能得到正规治疗，延误了病情。PRD患者中多伴随其他问题，如输尿管梗阻、肾功能衰竭、肝功能损害，严重贫血等。因此，做好健康教育至关重要，必须使患者了解，尽管PRD病情复杂，但是可治疗的，使患者在病变早期就诊。同时，需加大医务人员的这方面的培训，使医务人员有能力与信心去治疗该病。Andreyev等［16］进行过一项随机对照研究，医务人员基于一定的算法治疗盆腔放疗后的23项消化道症状，该算法于2015年作为指导意见发布［17］。与之对比的是患者基于英国麦美伦癌症援助中心制定的自我管理手册进行自我管理，结果发现不论是患者自我管理还是求助于医务人员，大部分患者的消化道症状均可改善。但是如果患者基于自我管理后症状改善不明显，再转而求助于医务人员，治疗效果则不十分理想。因此，自我管理手册适合于所有盆腔放疗后患者，一旦在自我管理早期效果不佳时，应尽早求助于医务人员，这样既节省了费用，又避免使疾病进展到不能逆转的地步。如何做好PRD的管理，是当前的一个重要问题。其管理应包括:①预防。Fuccio等［18］认为尽管三维适行放疗、调强放疗等能够减少放疗后消化系统不良反应，但PRD的发生率仍不可忽视。药物是另一个重要的预防手段，药物对急慢性PRD的预防效果不同，急慢性PRD的时间界限为3个月。其中，急性PRD的有效预防药物包括氨磷汀、柳氮磺砒啶、巴柳氮、益生菌。目前，慢性PRD的有效预防药物是倍氯米松，需要注意的是美沙拉嗪对于预防PRD不仅无效，反而有害。硫糖铝预防PRD无效，但其能够治疗PRD直肠出血。②教育。首先要教育患者警惕需要及时就诊的症状，了解可通过生活方式改善的症状，患者可通过自我管理手册进行自我监测。③全面评估病情。除要着重了解患者一般情况，既往病史中是否并存有其他疾病，营养状况评定，原发肿瘤部位，分期及原发肿瘤的手术方式，放疗的方案与剂量，放疗结束的时间，是否存在肿瘤复发转移的情况等。还需全面评估各系统的损伤状况，1995年发布的LENT-SOMA量表能够较全面的评估各系统的损伤［19］。④治疗。Andreyev 等［17］针对PRD中消化系统症状提出了治疗指导意见，其根据不同的症状结合临床检验、检查寻找症状的病因，再给予对因治疗，治疗方法包括药物、内镜、外科治疗等。具体内容较为细致，实用性较强，适用于临床指导治疗。

5 结 语

从放疗首次运用于肿瘤治疗至今，肿瘤治疗的重心从控制复发转移到寻求治疗效果与生活质量的平衡［20-21］。尽管新型的放疗方案及部分药物能够从一定程度上减少放疗的并发症，但并不能完全消除肿瘤生发组织外的损伤。这些损伤范围广泛，往往呈进展性。PRD病变早期可通过药物延缓其进展，患者的生活质量也能够因此改善。正因为PRD累及多部位，病程长，治疗手段多样，在治疗过程中需要多学科的协作，从整合医学角度来讲，各科室的合作成立治疗中心或许更能使患者获益。然而也正因为病变的广泛存在，需要找出影响患者生活质量的关键点，既能减少对功能正常组织的影响，又能解决影响患者生活质量的关键病变，这与精准医疗的理念也是相契合的。随着肿瘤综合治疗手段的不断进步，肿瘤患者的生存期明显延长，PRD的发病率将会越来越高，关于PRD的治疗将会成为放疗科、消化科、普通外科、泌尿外科等科室的治疗重点之一。

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