输尿管镜术治疗上尿路疾病的研究进展

李冠奕，黄星华(综述)，周建华(审校)

(1.广东医学院，广东 湛江 524000；2.深圳市龙岗区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518000)



输尿管镜术治疗上尿路疾病的研究进展

李冠奕1△，黄星华1△(综述)，周建华2※(审校)

(1.广东医学院，广东 湛江 524000；2.深圳市龙岗区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518000)

近年来，随着泌尿外科腔镜技术的不断成熟与发展，腔镜技术以治疗的安全有效性，并且提高了患者术中的舒适度、微创和术后较短的康复住院时间，大大降低了住院成本等优势，已经逐渐替代了传统的开放手术治疗。而输尿管镜术更是泌尿系内腔镜技术上的重要发展，改变了长期以来一直认为输尿管及以上部位难于进行直观检查及输尿管与肾脏疾病必须行开放手术进行治疗的传统概念。现就近年来输尿管镜术运用于上尿路的结石、上尿路肿瘤诊治及其他非结石病的治疗进展予以综述。

上尿路疾病；输尿管镜术；微创技术

输尿管镜术最初主要运用于上尿路的检查，自1978年Lyon首次将小儿膀胱镜放入输尿管下段，1980年Perez-Castro将金属输尿管放入输尿管及肾盂内进行诊治疾病，输尿管镜技术就逐渐被推广并迅猛发展起来[1]。这主要是由于相关的内镜技术的发展以及其设备(如抓钳及激光光纤)的小型化；而关于这一切，以前只适用于开放式手术，目前均可通过内镜技术来进行。因此，经过长期时间的分析研究，输尿管术对于上尿路各种疾病的适应证及治疗的成功率在不断增加，其中包括上尿路的结石、上尿路肿瘤诊治及其他非结石病的诊治。现对输尿管镜术治疗上尿路疾病的研究进行予以综述。

1 输尿管肾镜

1.1 硬性输尿管肾镜 硬性输尿管肾镜有直视和旁视45°角接目镜两种。直视输尿管肾镜的操作孔有一定角度，不能通过超声及气压弹道碎石用金属棒，多用于诊断目的。这种输尿管肾镜常设计很细。旁视输尿管肾镜的操作孔道是直的，可用于检查和治疗。硬性输尿管肾镜的视角有0°、12°和70°，后者只能用于肾盂、肾盏检查。李彦宁等[1]报道使用德国wolf F8-9.8硬性输尿管镜在400例输尿管置镜检查中均取得成功，无一例出现严重输尿管黏膜损伤。

1.2 软性输尿管肾镜 软性输尿管肾镜较细且可弯曲，可同时进行诊断和治疗。通过操作把柄可使输尿管肾镜的尖端向上弯曲160°，向下弯曲130°，这样软性输尿管肾镜可更好地观察肾盂、肾盏内病变，同时也能更好地通过碎石仪器将残石击碎，达到治疗效果。张弋等[2]认为，在输尿管碎石术中结石漂移入肾的首选方法为软性输尿管镜，并且通过63例病例验证了软性输尿管镜是输尿管碎石术碎石时处理漂移结石的有效手段。

2 输尿管镜术在上尿路疾病中的应用

2.1 上尿路结石 其是目前应用最为广泛的一项输尿管镜临床应用技术，经输尿管镜碎石需要配置碎石器械。随着内镜及碎石能源的发展，上尿路碎石术的性能大大提高。输尿管镜取石的成功率取决于结石的大小、位置、仪器的好坏和术者的临床经验。早期输尿管镜取石的成功率为57%～97%，上段为22%～60%，中段为36%～83%，下段为84%～99%[3]。输尿管镜对于输尿管下段结石治疗的优越性是不容置疑的，对于肾结石的治疗也在迅猛发展中。

Al-Qahtani等[4]表示虽然经皮肾镜技术依然作为较大肾结石(>2 cm结石)治疗的首选，但是输尿管软镜技术也有安全、有效及低并发症和高成功率的特点。因此，它可以作为经皮肾镜技术治疗肾结石运用于某些高危人群的一种替代疗法，尤其是少量复杂性的2～3 cm的肾结石为最佳选择。接着Ciccone等[5]报道了1例68岁女性患者患有鹿角状肾结石(直径为5 cm)并通过输尿管镜碎石术成功碎石的病例，表明输尿管镜技术对治疗直径较大的上尿路结石取得了阶段性的进展。Al-Qahtani等[4]还对120例(共123个肾单位)肾结石直径>2 cm并进行输尿管软镜钬激光碎石术的患者作出评估；平均结石大小为26.3 mm，并对患者和结石的特性、术后效果和并发症进行评估。在首次治疗阶段中，输尿管软镜治愈率达58.5%(72个肾单位)；2次治疗达87%；而3次治疗可达96.7%。此组研究认为，输尿管软镜钬激光碎石术运用于少量复杂的肾结石(平均结石直径2～3 cm)患者，因其安全、有效和并发症少，是一种首选的治疗方案，但是患者必须被告知同意相关的2～3次治疗。

在运用输尿管术治疗某些特殊疾病结石上也有着一定的优势。Kawahara等[6]通过研究2例患有肾盂下盏结石的马蹄肾患者[1例为68岁男性患者，影像显示左下盏结石(19 mm×15 mm、7 mm×5mm和7 mm×3 mm)马蹄肾；另1例为36岁女性患者，影像显示左下盏结石(10 mm×8 mm)马蹄肾]均行逆行输尿管镜辅助下经皮肾镜碎石术，术后无残石，并认为逆行输尿管镜辅助下经皮肾镜碎石术可安全、有效地治疗马蹄肾下盏结石，是一种很有发展前景的方法。同年， Kim等[7]报道了1例60岁的男子在髋关节严重强直下被诊断为双侧输尿管结石，并接受顺行输尿管软镜下钬激光碎石术，手术成功并术后无残石遗留。这一案例说明顺行输尿管软镜结合激光碎石术在患者无法接受逆行输尿管软镜下钬激光碎石术的情况下可作为一种微创、安全、有效的方法。

Youn等[8]更是通过回顾分析226例经输尿管镜技术治疗的梗阻性输尿管结石患者。其中有67例患者在48 h内行急诊输尿管镜技术治疗，剩下的159例患者则48 h后再行输尿管镜技术治疗并通过比较术后剩余残石、并发症等进行分析，结果显示，梗阻性输尿管结石患者在急诊下行输尿管镜取石术是安全、有效的，并且及时清除了梗阻情况，缓解了患者急性腹痛症状。

Lee等[9]通过比较224例患者对于经输尿管镜术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石效果的满意度从而做出优劣评估(其中经体外冲击波碎石术的患者有156例，另外68例患者均行输尿管镜术碎石)，结果显示，患者对于两种治疗方案的满意度差异无统计学意义；然而由于在输尿管镜术治疗输尿管上段结石时，残石往尿路上方迁移，因此患者对于输尿管镜术治疗输尿管上段结石的清除率不甚满意。

2.2 上尿路肿瘤 输尿管镜也可用上尿路肿瘤的诊断、治疗后的复查和有选择性地对原发性肿瘤进行治疗。输尿管镜检查用于诊断的指征，包括放射检查不显影或梗阻，膀胱镜检查，发现肿瘤接近或位于输尿管口，单侧上尿路血尿，上尿路脱落细胞学检查有癌细胞[3]。

当怀疑是上尿路移行细胞癌，使用逆行性输尿管镜术已成为一种常规诊疗方法[10-11]。Niǎ等[12]对187例患有上尿路移行细胞癌的患者进行研究，其中用内镜治疗有65例。这65例中，有41例是必须通过内镜治疗的，另外24例则是选用的；并且使用逆行性输尿管镜(硬性或者软性的)有47例，而另外18则选择顺行输尿管镜治疗。随访31例患者(47.6%)上尿路移行细胞癌复发(平均随访时间为60个月)，而1、3和5年无复发生存率分别为61%(40例)、55.3%(36例)和52.3%(34例)，认为内镜治疗上尿路移行细胞癌能很好地保护患者肾功能情况。但是上尿路移行细胞癌最重要的预后因素是肿瘤的大小、位置及分级，同时患者的配合对于癌症复发的检测是至关重要的。Johnson等[13]提出，输尿管肾镜也用于保留肾单位的上尿路移行细胞癌治疗后患者的监测。同时Bird和Kanagarajah[14]认为，如果在灌流充分前提下于输尿管造影检测中未见肿瘤，一般在术后不需要留置输尿管支架管。

此外，非恶性病变也可用输尿管镜治疗和诊断。如充盈缺损(如输尿管炎性肿物)也可活检诊断，还可用于息肉的诊断和切除，但目前相关报道有待进一步更新。

2.3 其他非结石病 输尿管镜术还可运用于为解除梗阻和治疗瘘管而插输尿管导管，取异物，输尿管狭窄的切开或扩张等。

2.3.1 插输尿管导管 大多数情况下，用膀胱镜插输尿管导管；然而在输尿管扭曲、梗阻或医源性假道时，不能插入输尿管导管，可在输尿管镜直视下插入。另外，在因子宫切除时合并医源性输尿管阴道瘘，如非输尿管完全断裂，行输尿管镜直视下插输尿管导管则可能避免开放手术[3]。而因输尿管逆行插管、置管或行输尿管手术所致的输尿管穿孔，如及时发现，穿孔不大，可立即插入输尿管导管或双J管并越过瘘孔上方到肾盂，保留4～6周，创口大多可自行修复愈合。同时在某些较大盆腔手术时，为防止术中误伤输尿管，也可于术前留置输尿管导管，便于术中触摸识别，预防手术损伤。但该方法不一定可靠，不能作常规使用[15]；魏世平等[16]对155例输尿管结石患者进行病例分析得出结论，在采取输尿管直视下插入输尿管导管介导的输尿管镜钬激光碎石术，具有手术时间短、手术视野清晰、可减少结石移位、结石清除效率高、方便手术操作、减少损伤、一管多用等优点，值得提倡应用。

2.3.2 取异物 输尿管镜可用于取移位输尿管支架管或折断的器械，如取石篮等。Kawahara等[17]曾报道了1例运用输尿管软镜及钬激光治疗23岁女性患者的病例，该患者因双侧肾结石和肾积水留置输尿管导管造成的单侧输尿管导管滞留，经输尿管软镜及钬激光治疗后，术后预后良好；随后提出输尿管软镜在处理近端输尿管导管滞留有独特的优势，尤其适合滞留在肾盂的单侧输尿管导管。Moufid等[18]报道了1例 32岁孤立肾急性肾衰竭的男性患者在插输尿管导管过程中输尿管导管打结的奇特病例，并通过输尿管镜将打结输尿管导管完整取出。同时，刘美平等[19]对4例疑有阴道异物的幼女静脉麻醉后予8/9.8 F的输尿管硬镜成功检查了幼女阴道，并认为用输尿管镜可以微创或无创检查幼女阴道及取异物。

2.3.3 输尿管切开或扩张 输尿管镜可用于治疗术后输尿管狭窄；此术包括直视下用硬镜或输尿管软镜切开狭窄段，然后用5或6 mm气囊扩张导管，达到治疗目的。术后留置支架，肾造瘘管4～6周，或两者皆用。输尿管镜也可用于治疗肾盂输尿管连接部梗阻[15]：在经输尿管镜直视下行肾盂切开，亦可用Acucise 导管气囊引导下电切开。腔内切开的适应证是狭窄段不超过1.0 cm或术后吻合口的局部瘢痕狭窄。切开方法：显露狭窄处后，可用冷刀、电刀或钬激光将狭窄部位全层切开，直至局部出现裂开感，并使镜子进入远端管腔内，留置双J管。影响腔内手术疗效的主要因素包括狭窄段长度、患者年龄、梗阻为初发或复发、肾积水程度、肾功能、梗阻部位有跨越的血管等，总成功率为65%～80%。

Minervini等[20]比较1994～2004年61例肾盂输尿管连接部梗阻患者共68例次内镜治疗结果，其中19例次行顺行肾盂切开，49例次行逆行肾盂切开。顺行手术均用电钩的透热效应，逆行手术最初的18例也采用电钩，余31例采用钬激光切开狭窄部。逆行手术组78%使用腔内超声，顺行手术组仅有5%使用。结果显示，逆行切出组的手术并发症率明显低于顺行手术组(12.5% 比 42%)，住院时间也明显缩短(1.5 d 比 7.0 d)。手术总成功率顺行组为56%，逆行组为70%。使用或不使用腔内超声者对总体成功率无明显影响。逆行组用钬激光切开的成功率为80%，电钩切开的成功率为53%。因此，尽管腔内治疗中顺行和逆行切开的总成功率差异无统计学意义，但逆行手术相对安全、住院时间短，临床上更值得推荐应用。

狭窄段输尿管气囊扩张术：先将斑马导丝插入患侧输尿管，再沿导丝将不透X线标记的气囊导管放置于狭窄部位，往气囊内注入造影剂，X线定位下使狭窄段位于气囊中部，加压使狭窄段完全扩张。压力控制在2～5个大气压，持续时间约3 min，抽空气囊，再用输尿管镜观察。如仍觉阻力大，可重复以上扩张过程，直至输尿管镜可通过狭窄段。术中采用压力监测注射器可有效防止气囊内压力过高而导致气囊破裂损伤输尿管[15]。赵恩阳等[21]探讨了50例输尿管狭窄患者经输尿管镜直视下气囊扩张术治疗输尿管狭窄的疗效，说明经输尿管镜直视下气囊扩张术治疗输尿管狭窄可使狭窄段或瘢痕均匀裂开，具有扩张成功率高、疗效好、不良反应轻及并发症少的优点，是治疗输尿管狭窄的好选择。

3 展 望

目前输尿管镜术已广泛运用于各种泌尿系上尿路疾病，特别是在治疗中下段结石和腔内病变已成为一种常规技术。随着输尿管镜配备器械的不断改进与完善、输尿管镜腔镜内径的不断减小，大量有效、微创、安全的操作将使输尿管镜在治疗泌尿系疾病上发挥更多的作用。相信在不久的将来，输尿镜术特别是输尿管软镜术在诊疗泌尿系疾病上将大放光彩。

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Research Progress on Ureteroscopy in the Treatment for Upper Urinary Tract Diseases

LiGuan-yi1,HuangXin-hua1,ZhouJian-hua2.

(1.GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524000,China; 2.DepartmentofUrology,LonggangDistrictPeople′sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000,China)

In recent years,as endoscopic technology in urology develops,it has replaced conventional open surgery due to its advantages of high safety and efficacy,enhanced intraoperative comfort level for the patients,shorter duration of hospital stay after minimally invasive and other surgeries,lower cost of hospitalization,etc..And ureteroscopy is an important development of urologic endoscopic technology,it has changed the traditional view that it is difficult to apply visual inspection to the ureter and the upper sites and open surgery must be performed to treat ureter and kidney diseases.Here is to make a review of the recent progress on ureteroscopy in the treatment for upper urinary tract stones,and diagnosis of upper urinary tract tumors and other non-gallstone diseases.

Upper urinary diseases; Ureteroscopy; Endoscopic technology

R699.2； R699.4

A

1006-2084(2015)12-2238-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.047

2014-09-01

2014-12-23 编辑：伊姗