从新技术的发展应用认识恶性淋巴瘤诊治的进步

谢 琳(综述)，卿 晨(审校)

(1.昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院内一科，昆明 650118；2.昆明医科大学药学院 云南省天然药物药理重点试验室，昆明 650500)



从新技术的发展应用认识恶性淋巴瘤诊治的进步

谢 琳1△(综述)，卿 晨2※(审校)

(1.昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院内一科，昆明 650118；2.昆明医科大学药学院 云南省天然药物药理重点试验室，昆明 650500)

医疗技术的发展使人们对疾病的认识更加深入，提高了人们认知、发现疾病的能力。用哲学思维分析医疗技术进步在恶性淋巴瘤诊治过程中的作用和影响，可以发现医疗技术的进步不仅影响了诊治，还从临床思维和医学人文等各个方面影响了现代临床医学。面对医疗技术的日益更新，临床医疗工作者需要在不断学习了解新技术的基础上以患者为核心，合理选择，使新的科学技术更好地为患者服务，实现医疗效益的最大化。

恶性淋巴瘤；医疗技术；诊治；临床思维；医疗效益

科学技术的快速发展，促进了医疗技术的重大发展。在医学影像学方面先后出现了X线摄片、彩色多普勒超声、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以及近年出现的正电子发射型断层扫描/计算机断层扫描(positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT)等一系列新的医疗技术。这些新型影像学技术在临床上的应用成为当代医学科学技术革命的重要组成部分[1]，深刻地影响着医学的进步和发展。医学技术的发展从古到今经历了多个不同的阶段，人类对更新、更优医疗技术的追求不断地推动着医学的进步。现用哲学思维分析医疗技术进步在恶性淋巴瘤诊治过程中的作用和影响。

1 医疗技术进步与恶性淋巴瘤的诊治

恶性淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血[2]。恶性淋巴瘤的原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织(如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等)，其细胞形态极其复杂，同时由于病变部位和范围的不同，导致临床表现很不一致。恶性淋巴瘤的确诊主要依靠组织学活检，这是诊断的金标准。但在明确的病理诊断后，还要考虑其发展程度(包括侵犯程度、肿瘤负荷等)，其直接关系到患者预后和治疗策略的选择。因此，相关的影像学检查对恶性淋巴瘤的诊治具有十分重要的意义。

自20世纪70年代后， X线摄片、彩色多普勒超声、CT等多种影像学技术逐渐发展并应用于临床，对恶性淋巴瘤的诊断起到了重要的作用。纵隔型恶性淋巴瘤在X线摄片中可显示肺门影增大或纵隔增宽，为诊断提供了重要参考，但却存在组织重叠、影像分辨有限、准确率较低等缺点[3]。彩色多普勒超声一般是采用自相关技术进行多普勒信号处理，把其获得的血流信号经彩色编码后实时地叠加在二维图像上，即形成彩色多普勒超声血流图像，既具有二维超声结构图像的优点，同时又提供了血流动力学的丰富信息[4]，可获得病灶的大概图像，也获得了局部的血流变化，为淋巴瘤的诊断提供了更多的信息。CT能获得淋巴结以及纵隔内、腹膜后等深部淋巴结的横断面图像，基于组织间的密度不同，再辅以造影剂的应用，使局部病变淋巴结的图像分辨率得以提高[5]。MRI是利用在体外加以强磁场后，使体内氢质子受激发而释放能量从而成像，近年发展的磁共振弥散不仅能了解局部病灶淋巴结的形态学改变，同时还能了解病变淋巴结的生理、代谢等变化；PET/CT则是采用PET融合CT而形成的新型诊断技术，是目前最新、也是唯一利用解剖形式进行功能代谢和受体现象的技术[6-8]。由于不同恶性程度的淋巴瘤其细胞代谢状况不同，在PET/CT中表现出核素的摄取量不同，从而可进一步了解恶性淋巴瘤在细胞水平的变化[9-10]。从恶性淋巴瘤相关影像学技术的发展历史可看出，随着医疗技术的进步和发展，人们对疾病的认识更加全面和深入，极大地提高了人类对疾病的认识能力，也为疾病的治疗提供了科学的依据，从而推动了诊疗的进步。

从医疗技术的发展来看，更多依靠的是医疗实践中经验的反复积累，这符合自然辨证法的规律，即对于一个具体的事物，经过若干次反复的认识是可以相对完成的；但也正如自然辩证法规律提示的那样，世上一切事物、一切现象都不是孤立的，它们是相互联系、并处于不断变化和发展中[11]。从X线摄片到PET/CT应用于恶性淋巴瘤的诊断，就是一个医疗技术从低级到高级不断发展的结果，对于淋巴瘤的诊断是一种革新和飞跃。但是,即使是最新型的技术也仍然具有其局限性、面临许多解决不了的问题，如PET/CT仍存在3%～5%的假阴性和假阳性结果，而且其仅能反映恶性淋巴瘤复杂、长期病程中的一个片刻状态，不能代表肿瘤代谢功能和形态异常的全过程[12-13]。因此，人的主观能动性就显得尤其重要，特别是临床医师对于恶性淋巴瘤临床病情的发展、逻辑判断及综合认知，对其正确的诊断及指导治疗就更加重要。此外，对包括PET/CT在内的所有技术的操作和控制也是基于经验的积累，并在此基础上逐渐成熟的。因此，高新医疗技术仍然不能取代人的主导地位。

2 医疗技术进步在恶性淋巴瘤诊断中对临床思维的影响

恶性淋巴瘤从最早医学记载中的“阴疽、石疽、恶核”等初步印象，逐渐被人们深入认识，形成了今天的一些概念。随着医疗技术的进步，对恶性淋巴瘤已经有了较深入和全面的认识，其中客观影像技术的发展起到了巨大的作用。这些新型技术的应用扩大了临床医师的视野和思路，如彩色多普勒超声不但了解局部淋巴结、特别是深部淋巴结的大小，同时还可观察到局部血液供应的情况，使医师对病灶有更进一步的了解和认识；而CT、MRI技术则是利用新的影像数字化原理而发展起来的，其高分辨率及薄层技术能使深部和一些难以观察到的腹膜后病灶得以显示细微的结构改变，为临床提供一种直观而具体的认知条件[14-17]。PET/CT在CT成像的基础上更进一步提供了病灶的部分代谢特征，获得了更为深刻的信息[18]。因此，新技术的发展促进了恶性淋巴瘤诊断的发展，其广泛的应用也极大地提高了恶性淋巴瘤的诊断水平。但是，针对恶性淋巴瘤诊断的临床思维并没有随着医学技术的发展而变得更为简单，要求临床医师具备良好的分析和判断能力、并能结合患者临床情况作出正确的、有利于患者的选择。因此，只有将新技术与临床结合起来，形成良好的临床思维，才不至于造成“瞎子摸象”“井底之蛙”的片面认知。

3 医疗技术发展在恶性淋巴瘤诊断中对医学人文的影响

有专家曾经说过“医学发展进程中出现的许多技术，挽救了大量生命垂危的患者，极大增进了医学的人文性；没有医学技术，医学的人文性很可能是一句空话”[19]。新技术的发展增进了人们对恶性淋巴瘤的认知，也提高了恶性淋巴瘤的诊治效率，有效的诊治能够凸显医学的人文特质。如精确的影像能客观地反映疾病的状况，帮助临床医师更好地分析和验证患者的临床症状、体征，解释病情的发展和变化，为诊断提供更具说服力的依据，从而使医师面对患者更加自信，而患者对医师也有了更高的信任度。因此，现代医学技术的发展和医学人文不是对立的，而是相互促进的。但是,新技术的发展也可削弱医学的人文性。如由于部分临床医师对新技术的依赖而忽视了与患者的交流(如病史追问、体征检查)，而仅仅依靠CT、MRI或PET/CT的检查结果。这种现象不但会造成疾病诊治水平下降，而且也造成了对医学人文特质的损害。因此，临床医师应当辨证和理性地对待新型医疗技术，重视医学人文。

4 恶性淋巴瘤诊治过程中面对新技术的选择和思考

在恶性淋巴瘤的诊断过程中，各种新技术有时是同时应用、互为补充，并不存在谁更新谁就更优的情况。如临床的基础体检提供了医师对患者疾病的初步认识，它是全面而基础的；普通X线摄片可以发现肺部病灶或纵隔影增大，它提供了一个模糊但却是整体的定位，相对CT而言精确度欠缺很多，但它具有简便、廉价的特征[20]。彩色多普勒超声可以在形态的基础上提供血流情况，但周围组织和气体等多种因素会干扰检查的准确性，其定位也因体位和角度的不同而出现差异[21]；CT对病灶有更精准的成像，但却存在射线对人体的损伤问题[22]；MRI对软组织显示更清楚，也无射线的危害，但气体和内置金属物存在干扰以及价格高等局限了它的应用[23]；PET/CT综合解剖结构和功能代谢技术为恶性淋巴瘤诊断提供了更新、更简便的选择，但其高昂的费用则成为患者的直接负担，也存在假阴性和假阳性的可能[6]。所以，面对恶性淋巴瘤这种临床表现千差万别、具体病情各形各色的疾病来说，没有一种医疗技术是绝对可靠或具有绝对优势的，各种医疗技术是相互关联、互为补充的。随着医疗技术的发展，疾病的诊断准确性有了大幅度提高，但是高额的费用会让部分患者无法承受，失去早期诊治的机会。部分临床医师对高新技术没有优化选择的意识甚至滥用，不仅造成患者的经济和身体负担，也造成了医疗资源的浪费。此外，过分依靠新技术而忽视了医疗诊断的基本内容(如问诊、查体等)，机械地遵照新技术的报告和结论，反而会造成疾病认知和诊治水平的下降，违背了高新医疗技术发展的初衷。

5 小 结

面对医疗技术的日益进步和更新，临床医师将面临更大的挑战和更高的要求。一方面，临床医师需要紧跟科技发展的步伐，不断地更新知识，掌握最新技术的原理、应用和缺点；另一方面，临床医师同样需要深入掌握疾病的发生、发展，具备综合分析、全面认识的能力。在不断学习和了解新技术的基础上，以患者为核心，合理选择、综合考虑、辨证分析，优化选择应用高新临床技术，使新的科学技术更好地为患者服务，实现医疗效益的最大化。

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The Advances in Diagnosis and Treatment of Malignant Lymphoma from the Development and Application of New Technology

XIELin1，QINGChen2.

(1.TheDepartmentofMedicalOncology,theThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity/YunnanTumorHospital,Kunming650118,China； 2.SchoolofPharmacyandYunnanKeyLaboratoryofPharmacologyforNaturalProducts,KunmingMedicalUniversity,Kunming650500,China)

The development of medical technology makes our understandings of diseases deeper which has improved people′s awareness of illness and ability to detect it.With the philosophical thinking to analyze medical-development in the process of diagnosis and treatment of malignant lymphoma,we can conclude that the medical technology progress not only influences the diagnosis and treatment but also changes modern clinical medicine in the terms of clinical thinking and medical humanity.Facing more and more great development in techniques,we should follow the patient-centered medicine better and be more rationaole and pay more attention to the medical humanity,to select and use these new techniques to bring more benefits to the patients.

Malignant lymphoma; Medical technology; Diagnosis and treatment; Clinical thinking; Medical benefit

R445； R733.4

A

1006-2084(2015)12-2202-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.033

2014-10-26

2014-12-07 编辑：郑雪