Kugel疝修补术在腹股沟疝无张力修补术后复发再手术中的应用

赵云青　徐前坤　郭　靖

湖北省武汉市武东医院普外科　430084

论著

Kugel疝修补术在腹股沟疝无张力修补术后复发再手术中的应用

赵云青徐前坤郭靖

湖北省武汉市武东医院普外科430084

随着无张力疝修补术的普及，该术式的术后复发率为2%[1]左右，已较传统修补术显著下降，但是近年随着无张力疝修补术病例日益累积，术后二次复发病例也逐渐增加，但该类患者的再次手术处理经验较少，常使手术医生感到棘手。现回顾分析我院普外科收治的18例腹股沟疝无张力修补术后复发患者并二次手术使用Kugel疝修补法的临床资料，将复发原因及二次手术经验总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2008年10月-2014年6月期间我院普外科收治无张力疝修补术后复发病例18例，均为男性患者单侧复发，年龄35～75岁，平均年龄52岁。其中腹股沟斜疝10例，腹股沟直疝7例，股疝1例。前次手术分型为：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。18例腹股沟疝复发时间为2～36个月不等，其中单纯平片修补术(Lichtenstein术式)11例，疝环充填式(Rotkow术式)7例。合并复发高危因素：重体力劳动3例，慢性支气管炎、肺气肿6例，慢性便秘6例，前列腺增生3例。

1.2二次手术方法采用Kugel疝修补术。Kugel疝修补术是2002年提出的一种新的疝修补方法，即应用美国Bard公司生产的Kugel补片置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔(MPO)。Kugel补片为椭圆形外周带弹性记忆环的双层聚丙烯补片，现有3种尺寸规格，可根据腹股沟区的大小选择。

1.2.1麻醉：大部分患者采用连续硬膜外麻醉，个别患者由于年龄偏大且合并症复杂而采用局部浸润麻醉。

1.2.2手术要点：取腹股沟区内环口位置偏内侧，顺皮纹做横行切口长5~6cm，切开各层，解剖腹横筋膜，寻找疝囊，一般不切开疝囊，除非疝囊较大或有疝内容物难以回纳。接近原切口下方时，常见明显粘连，钝性分离困难时，可锐性分离，注意充分止血。疝囊尽量完整剥离，如粘连严重不能完整剥离，即在剥离最低处横断，提起疝囊沿疝囊颈剪开腹横筋膜1周，于腹膜前游离出Bogros间隙，上至腹直肌后，内侧至耻骨联合后，外侧至内环外上方2～3cm，下至耻骨梳韧带(Cooper韧带)以下。选择合适Kugel补片放置：以内环口为中心，内缘超过腹直肌外侧缘2cm，下方超过耻骨梳韧带1～2cm，不需缝线固定，逐层关闭切口。

1.2.3复发探查及特殊处理： Lichtenstein修补术11例复发中，7例原修补网片有不同程度的移位、卷曲，疝内容物自网片下方脱出；1例网片安放位置过高，首次手术2个月内复发见疝内容物自网片下方直接脱出；2例疝囊自补片下方Hesselbach三角突出形成直疝(再发直疝)；1例为骑跨疝首次手术仅做斜疝疝囊处理。Rotkow修补术7例复发中：3例为疝内容物从网塞旁疝环口突出；2例疝内容物通过网塞间隙自疝环口脱出；2例为首次手术时使用2个网塞充填较大疝环，而2个网塞间未连接缝合，导致疝内容物从网塞间突出。术中发现原手术平片已和皮下组织形成不同程度融合，再次修补妨碍不大,予以保留[2]；网塞常位于内环外上方，大多已被包裹成质地很硬的团块，对已游离于皮下组织的网塞应分离取出，取出时注意不要损伤精索、腹壁下血管;少部分网塞与髂血管粘连，均在直视下锐加钝性分离取出。为避免损伤髂血管，与血管粘连紧密的部分网塞不作完全取出。

2结果

所有患者均手术治愈，无切口感染，无异物排斥反应，无死亡病例。手术时间为35~110min，平均(48±6)min。术后5~10d出院，患者平均住院时间为(4.2±0.5)d。所有患者中出现阴囊血肿2例(11.1%)，经抽吸后消失。术区轻微胀痛、不适3例(16.7%)，均在2个月内缓解。电话或门诊随访所有患者12~24个月，均无再次复发。

3讨论

3.1首次疝修补术后复发原因及应对导致腹股沟疝无张力疝修补术后复发的原因常是多方面的，主要与手术因素、患者因素及疝本身的因素有关[3]。总结常见的原因主要有：(1)手术因素:修补技术的不完善，如手术熟练程度不高。本组复发患者大部分即由低年资住院医师独自完成手术，对腹股沟区的解剖未完全掌握，网塞或平片选择裁剪有缺失，补片放置不到位或固定不确切(特别是Lichtenstein修补术时补片与耻骨结节腱膜组织处的固定，Rotkow修补术时网塞与疝环口周围组织的缝合固定)导致修补材料游走，术后3个月内修补材料本身的卷曲或皱缩，以及部分患者未做内环口缩小、修补等；(2)患者本身高危因素:如长期吸烟、合并肺气肿、前列腺增生、便秘、患有全身胶原代谢障碍病等，或患者术后过早从事重体力劳动也可造成疝的复发，本组复发患者中重体力劳动者3例(16.7%)，均在术后1个月即开始进行极重体力劳动，3~6个月即复发，术后健康宣教缺漏，教训深刻。慢性便秘或前列腺增生患者共9例(50.0%)，长期排便困难，可视为术后复发的高危因素，应尽量纠正，本组患者二次手术术前重视此类问题，予以积极干预，术后确保大小便通畅，均未再次复发。

3.2二次手术常见问题(1)再次手术时机的选择：手术是治疗复发疝的唯一有效方法，再次手术时一般主张再次行无张力修补术[4]。有学者认为二次手术1～2年较为恰当[5]，本组手术的时机都在术后3个月～1年，此时水肿基本消退，粘连部分吸收，再次手术时解剖层次比较清楚。笔者认为超过1年的保守观察无益患者恢复，增加患者及经治医师不必要的心理负担且增加嵌顿疝发生几率，本组患者均在复发1年内手术，术中探查所见炎性反应基本吸收消散，瘢痕粘连不重，结构大体清晰易辨，手术操作难度不大。(2)再次手术术式的选择：自从耻骨肌孔(Myopecdneal orifice，MPO)的概念进入国内，并被越来越多的疝外科医师理解及认同，认为腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，对耻骨肌孔的修补才是真正意义上的腹股沟区疝修补。随着近年修补材料学的进展，使得对耻骨肌孔后的腹横筋膜的加强及完整修补得以实现，其中有多种手术方式选择，如腹膜前铺网法(Stoppa修补术)、腹腔镜的经腹腔腹膜前网片修补术(TAPP)和完全腹膜外疝修补术(TEP)、IPOM等。 Kugel疝修补术同样也是基于这一原理在2002年推出的一种新修补法，有研究认为Kugel疝修补术可作为腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法[6]。笔者总结该术式具有以下特点：①开放式后入路修补；②特殊的记忆弹力环，类似于长度约18cm的网球拍或羽毛球拍，以确保补片植入后也能平铺伸展；③最大限度避开原手术入路，新补片置入位于腹膜前，避开原有补片，不对原间隙做过多的解剖，减少损伤精索、神经、血管等，有利于探查复发疝；④较深的补片置入层面，补片置入的异物感也不明显，术后慢性疼痛等并发症发生较少，患者的舒适度较高，能够更有效地预防腹股沟疝的再次复发[7]；⑤在麻醉耐受、患者医疗费用等方面具有显著优势。

3.3防止再复发措施有文献报道Kugel疝修补术复发率1.52%，分析复发原因主要与医师的技术培训有关[8]。本院18例患者均无复发，首先二次手术我们均很重视，抽调技术骨干医师手术；其次本组患者例数较少，因为无张力疝修补术后复发国内报道都在1%左右，患者来源少，需要更多样本积累。笔者认为，防止再复发应针对复发疝的主要因素做相对应的处理：(1) 围手术期积极治疗引起腹内压增高的疾病如便秘、前列腺增生、支气管炎等，以防术后再次复发及减少其他并发症，对重体力劳动者教育强调术后半年内绝对禁忌重体力劳动或体育锻炼；(2)手术中在使用Kugel补片行无张力疝修补时，一个重要体会是腹膜前间隙的游离，特别是内侧耻骨后的Retzius间隙，以及向耻骨后侧方延续的部分Bogros间隙，均要充分游离；(3)选择合适的Kugel补片放置于内环口正下方，补片的内缘要超过腹直肌外侧缘2cm，内下部至耻骨联合后面；外缘在内环口外侧3~4cm，外下部要超过Cooper韧带1～2cm，使内环口大体位于Kugel补片的中上、中外2/3处，补片完整覆盖整个耻骨肌孔，并且补片一定要平铺，不能卷曲、折叠。

综合分析，笔者认为Kugel疝修补术是治疗腹股沟疝无张力修补术后复发的理想术式，与腹腔镜完全经腹膜外疝修补术(TEP)有异曲同工之妙，只要能很好地遵循相关的手术技术要求及操作细节，均能取得满意的效果，其安全性好，操作较简单，普

[15]Kim JS,Kim J,Choi D,etal.Efficacy of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction:the STATIN STEMI trial〔J〕. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(3):332.

(本文通讯作者：潘港)

(编辑羽飞)

摘要目的：评价Kugel疝修补术在腹股沟疝无张力修补术后复发再手术中的疗效。方法：回顾分析2008年10月-2014年6月，我院收治的18例腹股沟疝无张力修补术后复发患者二次手术使用Kugel疝修补术的临床资料。结果：所有18例患者均手术治愈，无切口感染，无异物排斥反应，无死亡病例；术后随访12～24个月，无再次复发。结论：Kugel疝修补术是治疗腹股沟疝无张力修补术后复发的理想术式。

关键词腹股沟疝无张力疝修补术复发Kugel疝修补术

Clinical Application of Kugel Herniorrhaphy Reoperation for Recurrence after Tension-free Inguinal Hernioplasty

ZHAO Yunqing，XU Qiankun,GUO Jing.DepartmentofGeneralSurgery，WudongHospitalofWuhanCity，HubeiProvince430084

ABSTRACTObjective:Evaluation the curative effect of Kugel herniorrhaphy used for recurrence after tension-free inguinal hernioplasty.Methods:The clinical data of 18 patients undergoing Kugel herniorrhaphy after recurrence of tension-free inguinal hernioplasty was retrospectively analyzed. The data was collected from October 2008 to June 2014.Results:All patients were cured with surgery.There is no incision infection, reject reaction or death case.And no recurrence occurred within 12 to 24 months follow-up.Conclusion:The Kugel herniorrhaphy is an ideal surgical approach for recurrent inguinal hernia after tension-free hernioplasty.

KEY WORDSInguinal hernia,Tension-free hernioplasty,Recurrenne,Kugel operation

收稿日期2014-11-11

中图分类号：R656.2+1

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)06-0719-03