输尿管镜技术临床应用进展

杨洪海(综述)，崔　喆(审校)

(1.天津市黄河医院泌尿外科，天津 300110； 2.天津医科大学总医院泌尿外科，天津300052)



输尿管镜技术临床应用进展

杨洪海1※(综述)，崔喆2(审校)

(1.天津市黄河医院泌尿外科，天津 300110； 2.天津医科大学总医院泌尿外科，天津300052)

摘要：输尿管镜技术不仅被广泛应用于上尿路结石的治疗，对肾盂肿瘤、胆管结石、尿道损伤等的诊治也有一定疗效。该技术适用于内径较为纤细的各种人体腔道，只要严格选择适应证，规范、熟练操作，其有着较为广阔的应用空间。该文系统回顾了输尿管镜技术的器械发展，介绍其在临床上的应用，总结目前输尿管镜技术的主要临床应用范围及相关并发症。

关键词：输尿管镜；输尿管结石；输尿管；肾盂；尿路上皮肿瘤

自1912年在1例两个月大的男婴身上应用9.5 F儿童膀胱镜观察输尿管及肾盂肾盏至今，输尿管镜已经走过了100多年，但只是近20年输尿管镜才开始广泛应用于临床。随着输尿管镜技术的发展以及应用，世界各大器械公司都加大了对输尿管镜新机型的研制，并不断推出新机型，使输尿管镜不论从镜鞘设计、操作性、光学系统还是辅助器械等方面都有了很大的进步。现将近年来国内外有关输尿管镜的研究进展予以综述。

1输尿管镜类型

目前主要分为硬性输尿管镜、半硬性输尿管镜和软性输尿管镜，硬性输尿管镜已经广泛应用于临床，而半硬性和软性输尿管镜是目前研究的主要方向。Goodman[1]和Lyon等[2]于1977年首次对输尿管硬镜的使用进行了报道，并证明了器械的可行性。硬性输尿管镜的特点是容易操作、工作通道大，适用于输尿管下段疾病的诊断。近年来发展比较迅速的是输尿管软镜系统，由于光纤系统和辅助器械的完善，很多种软性输尿管镜也进入了临床，其能毫不费力地通过输尿管的扭曲段，特别适合观察输尿管上段、肾盂及肾盏。User等[3]对临床常用的6种软性输尿管镜进行了比较，指标包括偏转角度、光亮度、插入方法、灌流方法、工作通道、能见度、可操作性以及总满意度，结果显示，6种机型差异无统计学意义。Circon ACMI公司首先推出了半硬性输尿管镜，该镜使用了纤微光束，形成了可弯曲的“鹅颈状目镜”，其可视角度大，非常适用于超声碎石。Dagnone等[4]认为，半硬性输尿管镜有一定韧性，管径虽小(7.5 Fr)，但操作空间相对较大，且具有良好的光学系统，保证了手术的安全性和有效性。

输尿管镜的主要用途是碎石，常用的碎石方法除套石篮套石和直接钳夹外，还有超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等。液电碎石时由于气泡的迅速增大，可产生爆破作用，易损伤输尿管壁。气压弹道碎石是直接撞击结石，其对周围组织损伤小，但由于灌流液，结石容易漂移。早期的超声探头是中空的，碎石的同时也可将碎石吸出，但原来的探头直径为8 F，不能进入输尿管镜的工作腔道，只能定位结石后将输尿管镜取出，放入超声探头盲视碎石。上段输尿管结石由于输尿管上段直径比较宽且靠近肾盂，冲击波或灌注液压力会使结石逆行，应用输尿管镜处理起来也有一定难度。瑞士EMS公司新研制的碎石机是在原腔内弹道碎石的基础上加超声碎石和吸附系统，其能将碎石与清石一次完成，极大提高了效率。丁超美等[5]采用第3代EMS碎石机治疗上段输尿管结石，与体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)加经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)相比，效果差异无统计学意义。钬激光具有切割、凝固止血以及粉碎结石等功能，也适用于各种内镜的治疗。Kundsen等[6]对钬激光光纤的性能和安全性进行了研究，分别采用小直径(220~273 μm)和中度直径(300~400 μm)两类光纤在弯曲180°时激发钬激光能量，观察纤维的抗热击穿性，结果证实了钬激光的安全和有效性。

2输尿管镜技术的适应证

2.1在儿童上尿路结石中的应用输尿管镜最早应用于儿童，近年来随着技术的发展，临床研发了大量适合不同年龄段患者的输尿管镜及辅助设备。输尿管镜技术已经成为治疗儿童泌尿系统结石的一线方案。Thomas等[7]曾对29例青春期前儿童行输尿管镜激光碎石33次，配合ESWL和PCNL均成功取出结石，其认为对于保守治疗失败的患儿，采用输尿管镜激光碎石是较好的选择。国内在此方面的报道不多，苗环宇等[8]报道，6例患儿采用钬激光碎石后，结石均排出，其中1例因结石移位而采用ESWL，1例因感染而出现术后发热。倪安等[9]采用气压弹道治疗9例结石患儿，其碎石成功率为88.9%，其中1次碎石成功率为77.8%。儿童的输尿管较短、弹性大、可塑能力强，具有一定的抗损伤能力，输尿管镜治疗的结石排出率>80%，且输尿管损伤等并发症的发生率也不高[10]。

2.2在成人上尿路结石中的应用任何治疗上尿路结石的方法都要以能达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤为目的，ESWL联合PCNL是目前治疗输尿管结石的主要方法，且效果满意。欧洲泌尿外科学会和我国结石治疗指南均认为，直径≤10 mm的结石首选ESWL，>10 mm的结石可选择ESWL、输尿管镜或PCNL[11]。一般情况下，输尿管镜主要用于输尿管中下段结石的治疗，尤其是输尿管下段结石，其效果较ESWL更显著，随着新型小口径半硬性和软性输尿管镜以及钬激光的应用，也可用于全段输尿管结石的治疗。对于输尿管上段结石是选择硬镜还是软镜，程跃和严泽军[12]认为，输尿管软镜不仅具有ESWL的安全性，而且避免了硬镜和PNCL并发症多的缺点，且碎石成功率也较高。罗成军[13]报道，在120例中下段输尿管结石患者中，35例采用输尿管取石钳将结石完整取出，73例采用气压弹道碎石方式清除结石，12例(10%)输尿管镜治疗失败后改为切开取石。由于清石设备的进步(如EMS第3代碎石清石系统在碎石的同时还具有负压吸引功能)，降低了手术过程中结石被冲到肾盂的可能，可以更好的处理上段输尿管结石。丁超美等[5]采用EMS第3代碎石清石系统和气压弹道碎石治疗260例输尿管上段结石，结果显示，1次碎石成功率分别为92.31%和70.00%，1个月后结石排出率分别为96.15%和86.92%。钬激光的穿透深度浅，组织穿透度<0.5 mm，因而很少发生穿孔，且出血少，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，是临床常用的碎石系统。

2.3在成人上尿路上皮肿瘤中的应用输尿管镜同膀胱镜一样可以对上尿路进行直视下检查，可诊断各种类型的肾积水。利用输尿管镜治疗上尿路肿瘤的报道相对较少，且适应证多为解剖或功能上的孤立肾、双侧上尿路移行细胞癌以及肾功能不全等[14]。潘东亮等[15]采用软性输尿管镜下绿激光治疗4 例解剖性孤立肾肾盂肾盏尿路上皮癌，手术顺利，术后无明显并发症，其中1例于术后4个月复发。Kulp和Bagle[16]对13例肾盂肿瘤患者进行输尿管镜下的诊断和手术治疗，但由于复发原因，有患者最多已经进行了4次手术。输尿管镜具有安全有效、副损伤小、可反复进行手术等优势，但术后复发率高，且目前仍不能扩展其适应证，因此术前应向患者及家属说明，术后须进行严密随访。

2.4输尿管镜的特殊应用

2.4.1在移植肾结石中的应用肾移植术后移植肾上尿路结石是肾移植术后相对少见的一种并发症，其发生与尿路梗阻、代谢异常及感染有关，移植肾尿路结石的发生率<1%，但一旦发生足以威胁到肾移植患者的人肾存活。由于肾移植患者其移植肾尿路的解剖特点与肾脏病理生理的特殊性，治疗应十分谨慎，采用逆行和(或)顺行输尿管镜取石是一种不错的选择。纳宁等[17]采用钬激光经输尿管镜成功治疗了5例移植肾结石，无患者采用开放手术，无结石残留，证明了输尿管镜治疗的安全性和有效性。

2.4.2在胆管结石方面的应用对于胆管结石，往往行胆囊切除或胆管镜探查取石，但呈悬浮状的微小胆石和过于细小的结石通过胆管镜取出较为困难，输尿管硬镜配合限压灌注泵对胆管进行冲洗可较好地解决上述问题。屈珍生[18]采用输尿管镜取石术治疗20例总胆管结石患者，其结石取尽率为100%，效果优于传统手术。

2.4.3在尿道损伤方面的应用尿道损伤后的治疗一直困扰着临床，由于断裂后尿道错位，可造成尿潴留，多需要手术治疗。不论是采取一期修补吻合，还是尿道会师术或膀胱造瘘，都不能令患者和医师满意。由于输尿管镜镜鞘较细，并有操作和冲洗通道，能在直视下进行操作，因此近年来有医师开始尝试采用此微创技术进行尿道会师术，并取得良好的效果。张贵福等[19]和朱光标等[20]分别报道了40例和13例采用输尿管镜行尿道会师术，成功放置导尿管，未行开放性手术。

此外，经输尿管放置支架管是泌尿外科常用的治疗手段。张明[21]报道，支架管移位的发生率为1%(30/2952)，其中6例为上位移位，最终采用输尿管镜将支架管顺利取出。

3输尿管镜手术的并发症

与其他手术一样，输尿管镜手术也有手术并发症，客观原因是因为输尿管管径细或存在生理性狭窄等，而主观原因往往与操作者的经验有关，如操作粗暴、镜体摆动角度过大、麻醉不全、视野不清、盲目进镜、强行进退镜体和勉强取石等。输尿管镜最常见的损伤是输尿管黏膜损伤(34例，41.5%)、穿孔(15例，18.3%)、假道形成(15例，18.3%)，输尿管撕脱(3例，3.7%)以及输尿管节段丧失(2例，2.4%)[22]。杨后猛等[23]研究发现，1290例行气压弹道或钬激光碎石手术的患者中有181例发生并发症，其中输尿管穿孔53例(4.10%)、输尿管黏膜损伤31例(2.40%)、输尿管断裂2例(0.16%)、出血40例(3.10%)、感染和发热36例(2.79%)，输尿管狭窄19例(1.47%)。袁仁斌等[24]报道了286例输尿管镜碎石患者中，18例患者因结石移位至肾盂而行体外碎石术，12例发生输尿管损伤，其中黏膜下假道形成3例、穿孔3例、输尿管断裂2例、输尿管轻度撕脱1例、肾周血肿形成3例。严格选择适应证，规范、轻柔以及熟练操作是预防和减少并发症发生的关键。

4小结

输尿管镜本身具有直径细、镜身长的特点，因而可被广泛的应用于内径较纤细的人体腔道，尤其是上尿路。输尿管镜配合抓钳、网篮、各类激光及碎石机等设备便可对上尿路疾病进行检查和治疗。上尿路结石是输尿管镜技术主要治疗的病种，临床也积累了大量的治疗经验。输尿管镜在其他疾病中的应用，目前仍报道的不多，还需进一步探索。提高术者的手术操作技巧和熟练程度，加强对并发症的认识，可有效减少输尿管镜手术并发症的发生。

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《医学综述》荣获“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”

在第四届《中国学术期刊评价研究报告 (武大版)(2015-2016) 》中，《医学综述》被评为“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”。

The Clinical Application of Ureteroscopic TechnologyYANGHong-hai1,CUIZhe2.(1.DepartmentofUrology,TianjinHuangheHospital,Tianjin300110,China; 2.DepartmentofUrology,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:Ureteroscopy not only is used in upper urinary tract calculi,but also has a certain effect on diagnosis and treatment of tumor of renal pelvis,biliary calculi,urethral injury,etc.This technology is suitable for a variety of body cavities with small inner diameter.With strict indication,standard and skilled operation,ureteroscopy has a more broad application space.Here is to systematically review the development of instruments of ureteroscopy,introduce its clinical application and sum up the main clinical application scope and complications.

Key words：Ureteroscope； Ureteral calculi； Ureter； Kidney pelvis； Urothelial tumor

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-04-28编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.036

中图分类号：R692.4; R693.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3742-03