内镜在慢性阻塞性涎腺炎治疗中的研究进展

杨　立(综述)，安韦华，沈　军(审校)

(1.天津市口腔医院 南开大学附属口腔医院口腔颌面外科，天津 300041； 2.山西省人民医院口腔颌面外科，太原 030001)



内镜学

内镜在慢性阻塞性涎腺炎治疗中的研究进展

杨立1※(综述)，安韦华2，沈军1(审校)

(1.天津市口腔医院 南开大学附属口腔医院口腔颌面外科，天津 300041； 2.山西省人民医院口腔颌面外科，太原 030001)

摘要：慢性阻塞性涎腺炎是口腔外科的常见疾病，随着涎腺内镜的发展，对于涎腺疾病的病因人们有了更深入的了解与认识。同时，涎腺内镜治疗技术的应用为涎腺疾病的治疗提供了更有效的方法。在涎腺内镜的帮助下，进一步直观了解到涎腺疾病导管内的病变原因，更重要的是通过内镜可以直接治疗涎石症、涎腺导管狭窄及异物等传统治疗效果不佳的涎腺疾病，并取得较好的疗效。该文主要通过回顾近年来涎腺内镜技术的应用，探讨涎腺疾病的治疗进展。

关键词：阻塞性涎腺炎；涎腺内镜；病因；治疗

慢性阻塞性涎腺炎是口腔涎腺疾病中较为常见的慢性炎症性疾病。它多是由于导管结石，导管狭窄，异物等刺激引起涎腺反复肿胀和疼痛，临床常表现为进食后症状加重，同时还可出现逆行性感染。该类疾病主要是通过患者的临床表现、涎腺造影及B超等方法来诊断，但由于常规检查方法对于部分涎腺疾病的病因无法完全确定，保守治疗往往收效不佳。

涎腺内镜技术是近年来逐渐发展起来的新型诊断治疗技术。特别是它可以直视下观察到涎腺导管内的各种病理变化[1]。Katz和Fritsch[2]首次将内镜应用于涎腺疾病的观察，随后Nahlieli等[3]首次报道通过内镜诊断和成功治疗涎石症。随后，Nahlieli等[4]和Marchal等[5]还专门设计符合涎腺导管特点的涎腺镜及相关器械，内镜技术的发展进一步加深了对涎腺导管疾病的了解，同时为同期诊断和微创治疗提供了可能。现对内镜在慢性阻塞性涎腺炎治疗中的研究进展进行综述。

1涎腺内镜设备

常用的内镜设备为TFLEX涎腺镜(PolyDiagnost GmbH，德国)内镜系统，主要的工具包括涎腺内镜，工作段外径1.1 mm，直径为0.4 mm，工作长度为80 mm、网篮(直径3.8 mm)及导管扩张专用球囊，除此之外还有光导纤维、监视器、 冷光源、摄像头、三晶片摄像主机、摄录机。对内镜技术的研究在一定程度上可分为诊断性内镜和治疗性内镜技术的应用研究[6]。

2诊断性内镜

2.1常规分类对于涎腺疾病的诊断大多采用患者的临床表现和造影、B超、CT和磁共振成像来辅助完成。Zou等[7]通过92例慢性阻塞性腮腺炎患者分为4型。Ⅰ型：腮腺导管轻度不规则扩张，叶间导管、叶内导管及腺泡未受累。Ⅱ型：导管前段正常，后段及腺内叶间导管扩张；少数病例伴有点扩张。Ⅲ型：整个主导管及分支导管扩张，少数伴点扩张。Ⅳ型：整个主导管及分支导管明显扩张，部分腺泡消失。

该分类通过影像学图像对导管的改变及腺泡的形态变化做了较详细的分类，但对于具体疾病的病因并无法进一步阐述[8]。

2.2内镜检测分类涎腺内镜的使用可以直视下直接提供导管内部的图像。正常的导管内表现为导管内壁光滑闪亮，仅有小血管分布[9]。而慢性阻塞性腮腺炎的内镜下表现为导管壁的黏膜充血、出血、结石、增生、黏液栓子等。郑凌艳等[10]对50例慢性阻塞性腮腺炎的观察发现，76%出现出血、充血点，60%有狭窄与扩张，52%有纤维样物质，46%出现内壁样增生，24%出现黏液栓子，12%可见息肉，结石占6%。通过内镜观察可以直接明确涎腺阻塞的原因，与传统的诊断方法相比，后者是在内镜出现后才明确阻塞的直接原因，如黏液栓子、导管内纤维样物质、息肉等[11-13]。Marchal等[14]通过大量的临床研究认为，内镜是准确诊断导管阻塞原因的最好方法。同时柳登高等[15]将涎腺内镜所见也分为3类。轻度：内镜显示主导管狭窄或扩张，粗细不均，但有一定弹性，不妨碍1.1 mm内镜通过，排空稍迟缓或基本正常；中度：主导管前段或中段出现严重狭窄，阻碍1.1 mm的内镜直接通过，导管需要机械扩张或球囊扩张；重度：主导管存有弥漫性或多处重度狭窄，内镜无法完全扩张，或者导管重度弥漫性扩张，导致腺体显影差。

2.3内镜诊断的特点对于不同类别的病变内镜治疗手段及效果有所差异，涎腺导管内镜诊断的分类在一定程度上也更有利于研究总结，形成有效的治疗指南。

内镜技术的具有微创性、简便操作的特点，可以清晰地观察导管内结构地方变化，但并不能显示腺泡情况，当分支导管出现狭窄扭曲时也很难诊断。阻塞性涎腺炎病程较长时，腺泡也会出现病理性萎缩，内镜技术就不足以完全诊断，故需要涎腺造影辅助完成诊断。需要注意的是，探针和内镜进入涎腺导管的方法不同，前者需要通过适当“推力”将探针送入导管，推送过程在盲视下进行；而后者需要在屏幕成像中随着导管的方向慢慢深入，同时需要通过灌注来保持内镜视野的清晰[16]。

3治疗性内镜(内镜介入治疗)

对于颌下腺慢性阻塞性炎症的治疗多根据病程的长短与病变情况选择。微小结石早期可保守治疗，通过口服酸性食物或毛果芸香碱片促进腺体涎液分泌，以排出微小结石；涎石位置位于下颌第二磨牙之前的可通过涎石摘除术将其取出；但如涎石位置位于下颌第二磨牙之后，位置靠后者，保守治疗无效，由于病程较长造成炎症反复，颌下腺功能消失的需要外科手术治疗。涎腺内镜的发展，进一步确定了涎石的位置，根据对涎石大小、位置个数的评估，往往可以通过直视下取出。预后效果较好，部分患者还可避免外科手术的治疗。

慢性阻塞性涎腺炎的治疗可通过内镜进行结石清除术、导管扩张及内支架置入等对患者进行结石清除，缓解梗阻及症状的缓解等[17-18]。内镜技术应用之前，B超对于直径<1.5 mm 的结石很难发现，涎腺造影检查对于阴性结石也无法发现[19]，慢性阻塞性涎腺炎的治疗很难完全达到对因治疗，因此治疗效果不佳。同时颌下腺阻塞性炎症中80%以上的致病原因是结石，对于结石位置深在靠近腺门者，传统方法多需通过手术摘除腺体。涎腺内镜的使用明显改善了涎腺阻塞性炎症的治疗效果。涎腺内镜的应用不仅可在早期更清晰直观的明确导管病变的原因，还可在微创的情况下取石，解除阻塞，针对性进行病因治疗，早诊断、早治疗降低后期腮腺功能障碍后腮腺手术的概率，保障了腮腺功能，临床治疗效果较为理想[20]。

因结石引起的阻塞性涎腺炎通过内镜先明确结石位置、大小及形态来确定治疗方案。直径≤3 mm的结石直接可以通过套石篮取石，而直径>3 mm的结石或管壁有粘连的，可通过激光碎石、内镜下导管内震波碎石后再用取石蓝取出结石[1]。基本方法是先通过导管探针将导管开口处扩张，以便涎腺内镜探头进入，也可通过将导管开口切开来扩大导管通路，发现结石后，对结石的大小进行评估，对于较小的结石可先通过吸引器抽吸或直接将结石钳夹拿出或使用套石蓝+抽吸取出结石。如结石较大，也可先钳碎结石后将碎片抽吸取出。结石取出后官腔内取直径2 mm管套滞留2周，以便涎液排出时将残留于导管内的碎石一并带出，同时防止了术后官腔肿胀等再次阻塞导管。在涎腺内镜取石的治疗中，治疗成功率达83%，Marchal等[14]在涎腺取石研究中，对于直径<3 mm的结石，通过取石蓝取石成功率可达97%；但当结石>3 mm后，取石蓝取石难度及成功率明显减小，仅为35%。故结石较大时应使用体内震波技术。

取石过程中由于内镜的辅助患者无明显疼痛感，同时取石在直视条件下完成，准确而有效[14，21-22]。Katz等[23]报道，内镜下结石取出的成功率均>90%。

对于非结石原因造成的慢性阻塞性涎腺炎，在内镜的辅助下用盐水、氯霉素等抗生素进行冲洗或灌注治疗，当导管轻度粗细不均，但内镜可通过的，内镜下药物冲洗即可缓解炎症，并去除导管内的黏液栓或絮状物等。对于内镜不能通过的导管中度狭窄，可以通过机械扩张缓解狭窄。但当导管中度狭窄或扭转时，需要通过球囊扩张并置入内支架缓解狭窄[18，24]。病变结果越轻，治疗效过越好[25]。

4内镜治疗的适应证与禁忌证

4.1适应证对于有结石的患者，结石位置靠近腺门或导管转弯处，传统方法无取出的；或结石反复发作，均可通过内镜进行诊断治疗。对于非结石的患者，有导管狭窄及不明原因肿胀的可以通过内镜来探查、诊断与治疗。主要适应证包括腮腺导管结石、颌下腺导管结石，腮腺结石主要位于导管于咬肌前缘转弯处之后，颌下腺导管结石主要位于颌下腺导管靠后位置。对于临床不明原因的腮腺、颌下腺肿等不适症状可以通过涎腺内镜辅助检查诊断。多发性结石和有结石复发的患者可通过内镜探查及取石。根据内窥镜所提供阻塞原因采用不同的治疗方法。

4.2禁忌证内镜治疗技术需要根据具体病情实施个体化手术，对于原因不明的涎腺膨大，无特殊禁忌。但由于内镜治疗仍是微创治疗，理论上有神经、血管损伤及导管穿孔的危险，特别是涎腺炎症急性发作还可导致感染的进行性传播，因此此类患者视为内镜技术诊疗的禁忌。

5小结

内镜技术的发展为涎腺疾病提供了有力的诊断和治疗支持。早期对于慢性阻塞性涎腺炎的治疗往往采用保守治疗。由于难以找到病变原因，导管冲洗、按摩等方法只能达到缓解症状的目的，难以达到根治性治疗。内镜技术的使用微创、安全，介入治疗可以达到去除病因、直接缓解患者症状的目的。内镜技术可以通过更为直观的方式了解涎腺疾病，同时微创的治疗手段更大限度地减少了患者的恐惧及常规手术后并发症给患者带来的痛苦。内镜技术在涎腺疾病中的应用日趋成熟，其在慢性阻塞性涎腺疾病中占有重要地位[26]。

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The Application of Endoscopy in Treatment of Chronic Obstructive Salivary Gland DiseaseYANGLi1,ANWei-hua2,SHENJun1.(1.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,StomatologicalHospitalAffiliatedtoNankaiUniversity,TianjinStomatologicalHospital,Tianjin300041,China; 2.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,ShanxiProvincePeople′sHospital,Taiyuan030001,China)

Abstract:Chronic obstructive salivary gland disease is a common disease in clinical.With the development of sialoendoscopy,people have deeper understanding and recognition of the etiology of salivary disease.At the same time,the application of sialoendoscopy provides more effective method to treat the disease.With the help of sialoendoscopy,we can directly observe the reason of chronic obstructive of salivary gland disease,and more importantly,salivary calculi and stenosis and foreign bodies in duct can be removed directly under endoscopy with better curative effect than traditional treatment.Here is to make a review of the relevant literature about sialoendoscopy in recent years to investigate the development of treatment for salivary gland disease.

Key words:Obstructive salivary gland disease; Sialoendoscopy; Etiology; Therapy

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-02-27编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.034

中图分类号：R782.7

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3738-03