在创伤后应激障碍治疗中认知疗法的应用

陈黎明+盛鑫

摘要：认知疗法认为个体情绪及行为的产生来源于认知，异常的情绪及行为来源于异常的认知。本文通过一名大四女生的案例来进一步说明认知疗法在创伤后应激障碍治疗中的运用，介绍了认知疗法的主要理论及方法技术，帮助我们更好地掌握认知疗法，利用认知疗法帮助更多的患者解决问题。

关键词：认知疗法；创伤后应激障碍；大学生

中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）16-0076-02

认知治疗认为：个体在产生情绪时多数情况是来自遇到事情的信念、评价、解释或人类哲学的角度，而不是事物本身。由于文化、知识水平及社会环境的不同，个体对于问题的理解有着自己的认知。认知是指人认识外界事物的过程，通过感知觉、判断、想象等心理活动来获取信息的过程。具体来说，认知是指一个人对一件事或某个对象的认识和看法、对自己的看法、对人的看法、对环境的认识和对事的见解等。例如：有三个探险者在沙漠里行走，每个人都只剩下半瓶水，第一个探险者说：“竟然只有半瓶水。”第二个人非常高兴地说：“居然还有半瓶水。”第三个人来了句：“仅仅只剩半瓶水了。”个体的情感体验并非是由客观事物本身所造成的，而是由不同个体的认知产生进而影响个体的行为。于是，认知疗法的观点是：个体的异常心理状态及行为由个体的异常认知所产生。

正如认知疗法的主要代表人物贝克（A·T·Beck）所说：适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知。个体对于某一事物的认知产生了个体不同的情绪行为，个体所有心理活动的决定因素都是认知，认知治疗正是通过改变个体的认知模式以及纠正患者的歪曲信念达到目的的。治疗的方向不仅要指向个体外在的情绪行为，更要去关注患者解决事情的方法以及思考的方式，进一步帮助患者更正错误的认知。贝克认为，应激事件并没有直接导致异常心理的发生，而是由于个体对于事件的认知不同以及错误思维的影响才导致了异常心理及行为的产生。歪曲和错误的思维包括主观臆测、在缺乏事实或根据时的推断以及过分夸大某一事情和意义。倾向于将周围环境中与自身无关的事件联系到自身，并且容易产生极端思维，认为凡事只有好和坏、白与黑。在认知疗法中，错误的思想常常被称为以“自动思维”，即这些错误的思想常常是不知不觉地、习惯地进行，因而不易被认识到。所以认知治疗的中心在于改正患者的思维歪曲。

创伤后应激障碍是指个体在遭遇重大创伤性事件后，出现的持续性延迟的心理障碍。在临床上主要表现出反复性创伤体验，回避创伤事件以及警觉性增高等症状。从精神分析角度来说，创伤后应激障碍的心理冲突是由于过去创伤性事件的重新激活，童年期的经历对个体心理发展有着重要影响。目前对于创伤后应激障碍的治疗主要是以心理治疗为主，配合一定剂量的药物治疗。

下面根据患者的真实经历进行探讨。

一、一般资料

1.主诉。李某，女，21岁，大四学生。大二时与一男生张某交往并确定恋爱关系，今年3月份，张某担心成绩优异的李某毕业后考上名牌大学研究生就会与其分手，诱导李某与其发生性关系，在李某与张某发生性关系不久后，李某出现了焦虑、紧张的症状，并不时伴有呼吸急促、面红、出汗等生理特征。初次面谈，见精神恍惚，注意力涣散易淡漠，提及与张某发生性关系一事时表现出明显的紧张焦虑，并且不愿回忆事件经过，多次回避有关询问。

2.个人陈诉。“三个月前，男友多次提出要与我发生性关系，我一开始拒绝了，我觉得太早了。但是后来男友经常表达这样的意愿，我开始犹豫，他说他会对我负责的，我觉得他不是那样的人，便同意了，但是心里还是很害怕。在去酒店的路上，我能感觉到自己的腿在抖，到了房间以后我开始有点后悔，但是我不知道该怎么跟他说，还是跟他发生了关系。我记不得第二天是怎么回来了，下午一觉醒来，我有点担心自己会不会怀孕，去药店买了避孕药，还是很担心。我又到浴室洗澡，洗了整整三个小时，我突然觉得自己是个放荡的女人，觉得很恶心。”

3.精神检查。精神恍惚，注意力涣散，面容憔悴，穿着较为随便，无妄想症状。scl-90显示焦虑、抑郁、饮食睡眠等指数明显异常。韦氏智力量表示患者智力正常。

二、认知治疗的程序

1.收集资料，建立良好的治疗关系。首先向患者解释治疗的方法，确保患者积极主动地参与治疗而不是被动参与，全面了解患者的当前问题及背景资料。背景资料：李某，女，21岁，大四学生。7岁时，母亲出轨导致父母离婚，一直跟着爷爷奶奶生活，从小学到中学成绩均名列前茅，顺利考上大学，与同学关系融洽。

2.明确诊断。症状标准：反复重现创伤性体验，持续性回避，有焦虑、抑郁情绪，选择性遗忘创伤事件。严重标准：影响社会功能。病程标准：创伤事件发生到目前已经有3个月。排除标准：不满神经症的诊断标准，排除神经症所致的焦虑、抑郁。头颅CT未见异常，排除脑器质性精神障碍，智力正常。从临床资料分析，并根据患者表现出的持续性行为异常及性质进行分析，综合症状标准、严重标准、病程标准和排除标准，从心理障碍的诊断标准来看，排除患者一般心理问题的可能，应诊断为创伤后应激障碍。

3.确定治疗方案（1）治疗目标。缓解患者的紧张、焦虑、抑郁情绪，纠正其不合理的信念，使其能够恢复正常的生活学习。（2）治疗进度安排：1～4次治疗，了解患者背景资料，通过共情等手段与患者建立稳定的治疗关系。5～9次治疗，运用认知疗法的基本技术逐步解决患者的问题，调整原有的认知模式。10～15次治疗，帮助患者进行自我监控，增加患者的自我体验，使患者成为一个有效的问题解决者，逐渐结束治疗。

4.实施治疗措施。（1）识别自动化思维。根据贝克的认知加工理论，个体的情绪体验并不是应激事件本身所引起的，而是通过个体的认知加工过程以及过程中形成歪曲的理念影响下造成的。根据患者的陈述分析，不难发现患者的歪曲信念，李某认为自己是一个放荡的女人，这就是李某的核心信念。根据弗洛伊德的潜意识理论，联系李某的成长经历，母亲出轨导致家庭破裂的事实给李某造成了严重的创伤，这让李某在与其男友发生性关系以后才形成了一种自己是肮脏的、放荡的不合理信念。在治疗过程中，首先要帮助患者学会发掘和识别自动化思维，然后学习校正负性自动思维的方法，将患者的思维引向一个更为积极的方向。其中最简单的方法就是记录思维，治疗师指导患者记录对特殊事件做出反应时出现在他们脑海里的想法是什么，记录的过程将患者的注意力引向自己的思维，促使患者对自己思维模式正确性的发现和质疑，可以帮助患者更快地发现自己的自动思维模式。表1是患者的部分思维记录。（2）真实性检验。真实性检验时将患者的错误信念作为一种假设，据此设计情境来验证这一假设，假设验证不成立，即患者原有的认知是不符合实际的，这样通过患者的自身体验，能够让患者自觉地更正错误的认知。本案例中，李某认为自己是个放荡的女人，是肮脏的。假设患者的描述正确，那么我们需要患者举出例子来证明她的想法，如果患者举不出事实或者是举出的例子不能佐证患者的歪曲信念，那么就从反面证明了患者的认知是错误的。（3）去中心化。患者缺乏对于自身的正确认识，误以为自己是周围人们注意的中心，自己的一言一行都会受到他人的议论和评价。这对于患者的自我成长来说是及其不利的，所以去中心化就是消除患者自认为自己是周围人注意的中心的想法。通过反复诘难式的提问、情境设计以及角色扮演，引导患者改变不良思维。（4）抑郁或焦虑水平的监测。心理障碍患者大多受到焦虑抑郁情绪状态的困扰，而认知偏差的人更会认为这种状态将会一直持续下去，那么在调整认知的过程中，治疗师通过布置家庭作业的方式，鼓励引导患者对自己的抑郁焦虑水平进行监测，用客观存在的事实去替代主观思维，以帮助患者更好的自我成长。

三、总结

认知治疗在实际操作过程中往往经历三个阶段：第一个阶段，帮助患者发掘自身的不良认知；第二个阶段，引导患者识别自动化思维，学习校正自动思维的方法；第三个阶段，通过帮助患者进行自我监控，增加患者的自我体验，使患者成为一个有效的问题解决者。当然并不是所有的心理障碍都适用于认知疗法，心理治疗需要个别化，应根据患者心理障碍的性质及个性特征来制订不同的治疗方案。

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