初发及复发性前循环缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块对比研究

王安宁，王洪海，钟池，许晓伟，邢国平

山东省潍坊市人民医院神经内科，山东潍坊 261041

急性缺血性卒中目前已成为危害人类健康的常见病和多发病，其致残率高，复发率高[1]，已经成为目前造成我国居民致残的第一原因和导致我国居民死亡的第二位原因[2]。对复发性缺血性脑血管病的危险因素进行探讨，对脑卒中的二级预防具有重要意义。颈动脉粥样硬化在前循环缺血性卒中的发病过程中扮演了重要角色。该研究通过对比前循环初发性及复发性缺血性脑卒中患者的颈动脉硬化斑块数目及性质，计算血管狭窄率，将两者进行对比研究，以期望给缺血性脑血管病的二级预防提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

用连续入组的方法：收集2013年1月—2014年6月在潍坊市人民医院脑科医院神经内科住院的临床诊断为前循环脑梗死的患者。第一次发病为初发，且经随访3 个月无复发。复发组脑梗塞患者，有新的症状和体征，且经颅脑MR 检查DWI 序列存在新发梗死病灶。共收集初发组前循环脑梗塞患者98 例，其中，男性58 例，女性40 例，年龄45～79 岁。平均年龄（60.10±9.42）岁。复发组前循环脑梗塞患者132 例，其中，男性71 例，女性61 例，年龄46～78 岁。平均年龄（62.15±12.42）岁。两组患者性别，年龄等基线资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准

①均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[3]，并经颅脑磁共振检查弥散序列证实存在新发责任病灶。②初发脑梗死组是指既往从未发生过脑卒中病史或者短暂性脑缺血发作病史，颅脑影像学检查未发现陈旧性病灶。③复发性脑梗死组是指既往发生过脑梗死，这次出现新的神经系统功能缺损阳性症状，距离上次发生脑梗死的时间＞1月，且除外进展性脑梗死[4]。④发病时间至住院时＜3 d。⑤能配合完成颈部动脉经颅多普勒超声检查。

1.3 排除标准

①患者不能配合完成相关检查。②自身免疫性血管炎、血液系统疾病及心脏疾患导致的脑梗死患者。③伴有严重的肝肾功能疾患病人。

1.4 研究方法

对所有入组患者均行颈部动脉经颅多普勒超声检查。使用日本东芝纳米30 彩色多普勒超声诊断仪，采用的探头频率为12 MHz，常规行双侧颈总、颈内动脉检查。由专人测定。分别记录测量所得的颈部动脉内膜中层厚度（IMT）、有无斑块形成及斑块形态（IMT<0.9 mm 为正常，IMT 在0.9 mm～1.2 mm 之间为管壁增厚，IMT>1.2 mm 诊断为斑块形成；其中低回声及无回声斑块为不稳定斑块，中等及其高回声斑块为纤维性或者钙化斑块，诊断为稳定斑块）。

1.5 统计方法

所有数据采用SPSS17.0 统计软件进行统计描述和统计分析。两组之间计数资料进行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者斑块例数、性质及血管狭窄率的比较：复发性前循环脑梗死组稳定斑块占18.2%，不稳定斑块占77.3%，斑块发生率为95.5%，血管狭窄率为50.1%；初发性前循环脑梗死组稳定斑块占45.9%，不稳定斑块占40.8%，斑块发生率为86.7%，血管狭窄率为21.4%。复发性前循环脑梗死组的斑块发生率及血管狭窄率明显高于初发性前循环脑梗死组 （χ2=31.707；P=0.000；χ2=32.541；P=0.000），差异有统计学意义，结果见表1、表2。

表1 两组患者斑块例数、性质情况比较[n(%)]

表2 两组患者血管狭窄情况比较[n(%)]

3 讨论

脑梗塞的高发病率及高致残率使其成为严重危害我国当前人民生活健康的疾病，同时它还具有高复发率的特点。Boysen 研究结果显示脑梗塞存在14%～17%的年复发率[5]。如果脑梗死复发，其治疗的好转率及治愈率较初发脑梗死均明显降低。即使患者按照脑血管病二级预防的要求长期规律口服抗血小板聚集药物、调脂稳定斑块药物及控制血压、血糖药物，临床上仍有部分患者复发[6]。所以关于脑梗塞复发的危险因素研究已成为目前脑血管病二级预防的重要课题。

缺血性卒中的发生、发展及复发情况与患者的血管功能状态密不可分。SIRIO 研究发现，责任血管的状态是预测缺血性脑血管病死亡事件的一个重要因素[7]。关于颈部动脉硬化斑块与复发性脑梗死的关系研究已成为目前脑血管病二级预防的热点问题，Eliasziw 等［8］研究发现如果脑梗死患者存在颈动脉溃疡性斑块，其复发的危险性将增加7 倍。Hollander 等［9］研究发现，动脉硬化斑块的破裂、脱落是动脉硬化中度狭窄患者缺血性脑梗死患者复发的重要机制之一。该研究发现复发组的斑块检出率及血管狭窄率明显高于初发组，而斑块性质也以不稳定斑块居多，因为不稳定斑块为软斑或者溃疡斑块，富含脂质成分，在血流冲击及动脉血管管壁应力作用下容易发生破溃，进一步可释放脂质成分，激活血小板，启动凝血机制，形成血栓。颈动脉血管腔狭窄造成的低灌注及不稳定斑块成分脱落作用相互叠加，更易引起脑梗塞的复发[10]。该研究发现颈动脉粥样硬化不稳定性斑块及颈动脉狭窄可能是引起前循环复发性脑梗死的主要危险因素之一。

该研究发现，复发性前循环脑梗塞组颈动脉粥样斑块发生率为95.5%，血管狭窄率为50.1%，两项指标均明显高于初发性前循环脑梗死组的86.7%和21.4%，复发组斑块性质以不稳定斑块为主，占77.3%。刘文虎等[10]研究发现，与初发脑梗塞组比较，复发性脑梗塞组颈动脉血管重度狭窄率及溃疡斑块和软斑块的发生率均明显增高，与该研究结果类似。国外亦有研究报道[11]，复发性脑梗塞颈总动脉动脉硬化率较未复发的初发脑梗塞组明显增高。发病机制可能与颈动脉不稳定斑块栓子脱落导致动脉到动脉栓塞以及血管狭窄引发的血流动力学改变有关。由此可见，前循环复发性缺血性卒中与颈部动脉硬化斑块的性质及血管狭窄关系密切。因此我们在临床工作中对前循环缺血性卒中患者常规进行颈部动脉彩超检查，有利于高危患者的早期筛查。对存在颈部动脉不稳定斑块或者血管狭窄的高危患者进行强化调脂及稳定斑块，抗氧化、抗血小板聚集治疗，对缺血性脑血管病的二级预防具有指导意义[12]。对责任血管超过50%的狭窄进行内膜剥脱术或者支架植入术，亦可能减少脑梗塞的复发[13]。

缺血性脑血管病复发是多因素作用综合作用的结果，我们会在以后的研究中继续扩大样本量，建立缺血性脑卒中数据库，收集更多可能影响脑梗塞复发的危险因素，选取更多种指标进行统计学分析，对可能复发的脑梗塞患者及早进行治疗干预，防止其复发，以期望对脑血管病的二级预防做出贡献。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管学组“卒中一级预防指南”撰写组.中国卒中一级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2011,44(4):282-288.

[2]Qian Jia，Liping Liu，Wang Yongjun，et al.Risk factors and prevention of stroke in the Chinese population[J].Journal of Stroke ＆Cerebrovascular Diseaser,2011,20(5):395-400.

[3]全国第四届脑血管病学术会议标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996,29(6):376-381.

[4]赵红梅，刘文华，王筱萌，等.复发性脑梗死的危险因素及病因学分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(1):42-45.

[5]Boysen G,Brander C,Brisensen H.Homocys teine and risk of recurrent stroke J].Stroke,2003,34:1258-1261.

[6]王菊.缺血性卒中复发相关因素分析[J].中外医疗,2010,29(22):84-85.

[7]Cimminiello C,Zaninelli A,Carolei A,et al.Atherothrombotic burden and medium-term prognosis in patients with acute ischemic stroke:findings of the SIRIO study[J].Cerebrovasc Dis,2012,33(4):341-347.

[8]Eliasziw M,Streifler JY,Fox AJ，et al.Significance of plaque ulceration in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis [J].Stroke,1994,25(2):304-308.

[9]Hollander M,Bots ML,Del Sol AI,et al.Carotid plaques increase the risk of stoke subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly:the Rotterdam study [J].Circulation,2009,105 (24):2872-2877.

[10]刘文虎,罗永伟,孟令海.复发性和首发性脑梗死患者头颈部CT 血管成像特点分析[J].中国动脉硬化杂志，2014,22(8):823-826.

[11]Tsivgoulis G,Vemmos K,Papamichael C，et al.Common carotid artery intima-media thickness and the risk of stroke recurrence[J].Stroke,2006,37(7):1913-1916.

[12]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.

[13]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志,2011,44(12):862-868.