膝重度骨关节炎TKA中对胫骨平台骨缺损处理的临床研究

金培程，唐本森

贵阳医学院，贵州贵阳 550000

自进入21 世纪以来，随着手术器械更新与技术提高、假体设计、 新材料的发展，全膝关节置换术 （total knee arthroplasty，TKA）在更大年龄范围，更多疾病中得到了推广使用。目前，我们逐渐进入了老龄化社会，骨性关节炎的发病率逐渐上升，有研究显示[1-3]，60 岁以上的人群中，近一半的老人在X 片上有骨性关节炎的表现，其中30%~50%的临床表现，75 岁以上的老年人患病率为80%，其中有50%的存在肿胀、疼痛，甚至畸形，致残率高达53%。全膝关节置换术对于保守治疗无效的严重骨性关节炎患者无疑是福音，然而对于严重膝内外翻畸形的患者通常会出现胫骨近端骨缺损，由于骨缺损导致TKA 置换手术患难加大，是导致患者TKA 手术失败的主要原因[4]。该研究回顾性分析了2013年3月—2015年1月在该院行TKA 手术并合胫骨平台骨缺损的全部患者45例，探讨重度骨关节炎患者全膝关节置换术中胫骨平台骨缺损的处理及其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾在该院行TKA 手术并合胫骨平台骨缺损的患者45例，其中男24例，26 膝；女21例，23 膝。年龄（67.3±10.5）岁。术前HSS 评分38~70 分，平均（45.3±12.4）分。所有患者经X 线检查均存在因胫骨平台骨质缺损引起的膝内翻或外翻情况,所有患者均由同一名经验丰富的骨科医师实施TKA。

1.2 方法

1.2.1 常规术前检查 所有患者均完善常规术前准备 （详细询问病史，并仔细行体格检查，行HSS 评分，仔细检查膝关节周围软组织情况并准备完善的术后康复计划）；完善辅助检查：血常规、血生化、凝血功能、D-二聚体、乙肝两对半、输血前三项、血沉、CRP、尿常规、胸片、心电图；排除感染以及活动性病变；根据D-二聚体情况，必要时完善双下肢动静脉彩超进行血栓危险性评估，排除血栓；完善双下肢全长膝关节负重位X 线、双膝CT+三维重建，评估胫骨平台截骨后骨缺损的范围和深度；相关结果再总体评估患者身体状况，必要时请相关科室会诊，排除手术禁忌。

1.2.2 手术方法 所有患者仰卧位，麻醉方式根据患者病情采用硬膜外麻醉或全麻，患肢大腿根部上气囊式止血带，以膝关节的正中作为切口，沿髌旁内侧进入关节，显露出关节腔后，向外翻转髌骨，对于严重的膝内翻畸形患者通常需要先对其内侧松懈及骨赘进行切除，然后完成股骨远端以及胫骨平台截骨，由于胫骨平台内侧骨缺损往往较大，而外侧平台上多为正常骨质，因此，胫骨平台截骨的切割定位点选择在平台外侧最高点，同时根据外侧平台为正常骨质，因此采用外侧平台标准8~10 mm 截骨，如果术中观多切2 mm 平台骨质能够明显减少缺损范围，可选择再次切骨2 mm。截骨前可先用摆锯通过截骨导向器的表面切除胫骨外侧的软骨面1~2 mm，然后通过截骨导向器的切骨槽行胫骨平台截骨，截下的胫骨外侧平台骨快可用作首选的植骨材料。胫骨平台骨缺损可做如下处理：②骨缺损深度＜5 mm：面积较小的骨缺损可在骨缺损的硬化底面上钻上数个2~5 mm 深的孔，直接采用骨水泥填补缺损；若骨缺损面积较大，可采用螺丝钉固定于骨缺损位置，钉尾须低于截骨面，再以骨水泥填充缺损部位。②缺损深度（＞5 mm）：当处于这种骨缺损时，可能需要结构植骨，先去除骨缺损表面硬化缺血骨质，修整缺损呈现斜面或水平台阶状，将外侧平台或股骨后内髁切除骨质修整后植于缺损部位，并使用螺丝钉固定；③采用胫骨假体延长杆：对于骨缺损深度大于10 mm 的患者，胫骨近端切骨面缺损范围≥50%及合并骨质疏松的患者，完成骨移植后可使用延长杆[2]。

1.2.3 随访 于术后1 个月、6 个月、1年对患者进行门诊随访，复查X 线检查及行HSS 评分，比较患者手术前后影像学及HSS 评分变化。

1.3 评价指标

所有患者均在术前、术后1 个月、6 个月及1年进行HSS 功能评分，观察患者术后关节屈伸度、疼痛情况及并发症发生情况（主要是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT））进行评估。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据统计学分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。

2 结果

所有患者术后均完整随访，随访时间8~16 个月，平均时间（14.3±3.5）个月，术后疼痛消失，膝关节稳定性及功能良好，可完全伸直，下肢畸形及关节功能改善明显，术后X 片显示胫骨截骨后平台残留的骨缺损得到了有效的修复，形成了完全平整的胫骨平台截骨面。胫骨假体位置良好，承载假体可靠，假体下方无骨缺，假体边缘无悬空状态。

2.1 膝关节屈曲及伸直角度

各个时间点（术后1 个月、6 个月、1年）患者膝关节主动屈曲、被动屈曲、主动伸直、被动伸直的角度各项指标较手术前相比均有好转，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前及术后各个时间点膝关节屈伸度比较[°，（±s）]

表1 术前及术后各个时间点膝关节屈伸度比较[°，（±s）]

术前术后1 个月术后6 个月术后1年时间83.3±9.3 92.1±3.2 98.1±4.6 99.9±4.3主动屈曲92.3±5.3 98.3±5.7 100.1±6.3 102.1±5.7被动屈曲9.1±2.1 7.3±2.0 4.8±1.9 4.1±1.8 9.3±2.5 6.2±2.5 3.6±2.0 3.0±1.8主动伸直 被动伸直

2.2 患者治疗前后HSS 评分比较

患者治疗前后HSS 评分，患者TKA 术后1 个月HSS 评分较术前提高，差异有统计学意义（t=13.33,P＜0.05），患者术后6 个月，差异有统计学意义（t=19.43,P＜0.01）及术后1年HSS 评分，差异有统计学意义（t=21.61,P＜0.05）较术前相比显著提高，见表2。

表2 患者治疗前后HSS 评分比较[分，（±s）]

表2 患者治疗前后HSS 评分比较[分，（±s）]

45.3±12.4术前72.6±5.9 88.2±8.1 90.1±6.3术后1 个月 6 个月 1年

2.3 患者术后VAS 疼痛评分

患者术后1 d VAS 评分为（5.6±0.8）分，术后3 d VAS 疼痛评分为（5.3±0.7）分，术后7 d VAS 评分为（4.0±1.0）分，术后10 d VAS 评分为（2.5±0.8）分，术后14 d VAS 评分为（1.5±0.7）分。可见患者在TKA 术后2 周，疼痛程度随着恢复时间明显下降，患者术后7 d VAS 评分显著下降，较术前比，差异有统计学意义（t=8.38,P＜0.05），患者术后14 d VAS 评分较术后7 d 相比显著下降，差异有统计学意义（t=13.74,P＜0.05）。

2.4 DVT 的发生情况

术后所有患者均经彩色多普勒超声进行检测，发现有5例患者发生DVT，发生率为11.1%，其中2例患者伴有下肢肿胀疼痛，经口服华法林治疗3 个月后，症状消失。

3 讨论

全膝关节置换术旨在给那些保守治疗无效的中老年膝关节间隙已经明显狭窄或伴有内翻外翻畸形或膝关节挛缩或痉挛的患者一个稳定可活动的关节。在临床实践中发现在全膝关节置换术中，胫骨平台截骨长度一般不超过8~10 mm，截骨线一般位于软骨下骨板最为适当。有研究表明[5]，术前骨缺损评估往往较实际情况较轻，而我们在实际中发现，在术前进行的标准化截骨评估往往较为严重，许多从X 片上看需要修补的骨缺损，在完成截骨后，骨缺损可能减少或完全不需要修补。尤其是那些膝关节严重内翻导致胫骨平台后内侧中度骨缺损的患者。有些研究者认为[6]，应采用多截 骨1~2 mm 骨质的方式，以保证胫骨平台骨缺损消失。但大部分研究者不支持这种多切除骨质的方法，这是由于有生物学研究证实胫骨近端小梁骨组织强度离关节面越远，其强度越低，因此，切除过多的骨质将导致假体周围骨质及假体不稳的风险[7]。

该研究结果显示，患者在1年的随访中，膝关节的活动度较术前有了明显的提高，患者在术后1年关节屈伸角度均达到了99.9°，这一结果与以往研究[8]相一致。但有研究报道[9]，患者术后膝关节屈伸范围达到129°，这可能由于术前膝关节活动度对患者术后膝关节活动度有重要影响，术前屈曲度较小的患者，其股四头肌就越僵硬，对术后屈曲度的影响就较大。

HSS 评分系统中包含对于膝关节客观指标和功能指标，客观指标主要是膝关节的屈伸范围、膝关节的力线及稳定性，功能指标主要是指患者行走和上楼梯的功能。该研究的结果显示，患者术后HSS 评分较术前有了显著的提高，患者术后，随着康复时间的延长，HSS 评分也在不断提高。该研究的45例患者中有34例患者在恢复后能够在辅助扶手的帮助下上下楼梯，患者对膝关节置换术后上下楼梯的满意度较高。但应注意，在膝关节置换术中，应尽量减少机械性刺激感受器，由于膝关节的前后交叉韧带被破坏，关节囊周围韧带内的感受器控制着膝关节的本体感觉[10]。

全膝关节置换术后下肢静脉血栓是常见的术后并发症，以往的研究显示，患者术后易发生无症状的DVT,可导致患者术后关节功能恢复较差，引起心脑肺等重要器官栓塞等，甚至导致患者死亡。在该研究中为减少患者术后下肢静脉血栓的发生，我们在术前详尽的计划手术截骨方式及危重，缩短手术时间，术中轻柔操作避免患者膝关节的过伸；术后鼓励患者早期下床活动，术后当天即可开始双下肢肌肉等长收缩运动，尽早开始双下肢的主动屈伸运动，对双下肢采用弹力绷带加压包扎。结果在该研究中DVT 的发生率为11.1%，低于其他同类研究，说明预防干预对减少术后DVT 的发生有一定效果。

综上所述，在TKA 术中对胫骨平台骨缺损进行妥善处理可使重度关节炎患者疼痛减轻、膝关节活动度得到恢复，是治疗重度膝关节炎的有效手段，可在临床推广使用。

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[2]张艳锋.全膝关节置换术治疗晚期膝关节炎效果观察[J].中国医药导报,2014,11(11):61-63,67.

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[6]鲁宏,陆新颜,廉凯，等.旋转平台全膝置换术治疗重症膝关节炎34例的临床观察[J].生物骨科材料与临床研究,2010,7(6):48-49,52.

[7]赵劲民,邓海林.同期与分期双膝关节置换术治疗晚期双侧膝关节炎安全性的系统评价[C]//第九届西部骨科论坛论文集.宁夏：西部骨科论坛组委会、宁夏医学会骨科学分会，2013:53-53.

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