循证医学在乳腺外科教学中的应用

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循证医学在乳腺外科教学中的应用

吴克瑾，丁龙龙，贾谊君，张生来

(上海交通大学 附属新华医院普外科，上海200092)

摘要：通过分析在现代医学迅猛发展的背景下传统乳腺外科教学模式所暴露的弊端，阐述了循证医学的概念以及在传统乳腺外科教学模式引入循证医学教育的意义，并探讨了将循证医学引入乳腺外科的理论知识教学和临床实习带教中的具体方法，提出在乳腺外科教学中引入循证医学教育新模式是现代临床医学教育改革的切入点。

关键词：

收稿日期：2014-10-18

基金项目：国家自然科学基金青年基金资助项目(编号：81102016)；上海市科委基础研究重点基金资助项(编号：12JC1406800)

作者简介：吴克瑾(1971-)，女，博士，主任医师，主要研究方向：乳腺癌的基础与临床。

通讯作者：张生来

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.065

中图分类号：G642.0

随着乳腺疾病发病率逐年上升，疾病的研究不断深入，相关的医学信息浩瀚如海，如何从中提取有价值的信息为临床医师所用，如何评价医学证据并应用于临床实践，是乳腺外科医师所面临的主要问题。现行的传统乳腺外科教学模式是临床教师根据教材和临床经验指导学生，注重培养学生的理论知识和临床技能，而忽略了教育学生如何发现问题以及解决问题的方法和能力，这种模式已经不能适应现代医学的发展。循证医学(Evidence-based medicine，EBM)的教育观念和教学模式已成为当今医学教育的重要发展方向，它强调以临床知识和经验为基础，以最佳证据为指导进行临床实践和医学决策[1]。

1传统乳腺外科教学存在的问题

传统的临床医学教学模式强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识技能型人才为目标。这种模式教学方法单一，多为填鸭式，不注重对学生创造性思维的培养，不利于培养学生自主学习的能力，没有体现学生的主体性。随着乳腺外科学的迅猛发展，相关疾病研究的不断深入，现有的知识和临床技能逐渐过时，而现行的教材由于编写周期过长，教学内容陈旧，教材中的理论知识已经无法满足现代医学的需求，不能更好的指导医学生了解最新医学进展和掌握最新的临床证据。例如现行教材中乳腺癌的手术方法仍然停留在五种基本术式上，而随着前哨淋巴结活检的流行以及肿瘤靶向药物的出现，乳腺癌的手术治疗方法已经发生了巨大的转变。目前担任临床教学任务的大多为临床医师，教学中多以教授临床经验为主，长期过分强调经验医学可能会阻碍学生了解最新的医学进展，学习新的临床证据，接触新的治疗方法。

2循证医学的特点和优势

循证医学创始人之一David Sackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[2]。循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，强调证据的客观性、最新性、可靠性和前瞻性。它要求临床医师要全方位地收集证据、研究证据和应用证据，用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践，使得临床医疗决策更加科学。循证医学模式的提出，从根本上改变了传统的医学模式，顺应了现代医学的发展趋势。在医学教育中引入循证医学教育可以克服传统教学模式中的教学弊端，更好的指导医学生了解最新医学进展，掌握最新的临床证据，培养学生发现和解决问题的能力。由于循证医学要求提供最新、最佳的决策依据，所以可以引导学生为了获取更多的临床依据而学习掌握网络资源以及使用医学数据库，然后对获取的医学证据进行分析和整理，通过提出问题、分析问题和解决问题，最终进一步的加深对临床诊疗方案的理解。循证医学可为多因素疾病的预后及有效治疗提供有力的指导，众多研究者认为循证医学是临床医学教育发展的必然趋势，它必将逐步取代传统的经验医学[3]。

3如何在乳腺外科教学中引入循证医学

首先，向学生介绍循证医学的概念和发展历程，帮助学生树立正确的循证医学理念。循证医学并不是忽视临床经验，临床基本知识和技能，而是强调根据最新的大规模的证据进行科学的医疗决策。学生应该在掌握理论知识和基本技能的基础上加强循证医学意识，在临床实践中将三者完美的结合。

其次是帮助学生掌握循证医学的方法，循证医学教育的一个重要方面就是教会学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题。①发现问题：随着对乳腺疾病的不断深入研究，旧的问题不断解决，随之而来的新问题也不断涌现。教师可以依据教学任务和目标，设计出与教学相关的场境，寻找可以使学生兴趣激发的相关资料，最后教师去诱导学生在理论学习和临床实践中发现有价值的问题。②分析问题：教师在教学中要教会学生如何利用网络资源搜集医学信息和使用数据库检索文献，指导学生查询获得最新最全的临床研究证据。这些临床研究证据的内容和结论可能不太一致，需要对这些研究进行整理、归纳和总结，并判断资料及结论的可信度，选择可信度最高的研究结果作为依据，如多中心、大样本、随机对照实验的结果与结论。③解决问题：在评估这些临床研究证据之后，依据可信度高的临床证据进行临床决策。诸如在乳腺癌的治疗教学过程中首先向学生提出乳腺癌的分子分型依据是什么？内分泌治疗和靶向药物治疗分别可以使那些患者受益？让学生通过检索文献获得相关临床试验的结论，研究临床证据的真实性和可靠性，最终根据这些临床证据来回答问题。在这一过程中使学生掌握最佳的诊治方案，从而透彻的理解相关理论知识。

最后在临床实习带教中引导学生应用循证医学，乳腺外科以乳腺癌病例居多，带教教师从中选取1例进行循证医学的教育指导：要求学生根据患者的条件进行临床证据的搜集和整理，通过对比临床研究了解钼靶、超声、CT和MRI在乳腺检查中各自的优缺点，进而制定最佳的辅助检查方案；根据辅助检查的结果、肿块的大小和性质等信息检索最新的乳腺癌治疗指南评估是否应该进行新辅助治疗，是否符合保乳手术的指证，是否该进行前哨淋巴结活检，最终确定手术方式；搜集整理大型多中心的乳腺癌治疗方案的临床研究结果，依据术后病理结果分析是否进行内分泌治疗，如何正确选择内分泌药物，是否进行分子靶向治疗，哪个化疗方案使患者受益最大，如何进行预后评估。这样能够充分的发挥学生的主观能动性，提高学生的逻辑思维能力、独立观察思考和解决问题的能力等，从而提高学生的综合素质。通过这一系列的循证医学训练，使学生学会如何在今后的临床工作中正确的使用循证医学，在最佳临床研究证据的基础上制定科学的诊疗方案，从而避免决策的随意性，大幅度提高医疗质量。

在将循证医学引入到乳腺外科临床教学的同时，要提醒学生认识到它的不足之处：循证医学认为随机、双盲、大样本的研究结果是最可靠的临床证据[4]，因而容易忽略具体病例的个体变异，可能出现临床诊断以及治疗上的偏差。因此，在临床教学中应当要求学生在掌握理论知识和临床技能的基础上，同时熟练掌握循证医学理论，最终才能用最新最佳的科学依据指导临床实践。

总之，在传统的乳腺外科临床教学模式中引入循证医学的理念能够提高教学的效果和教学的质量。通过学习循证医学的理念和方法帮助学生更好的查找、评价和运用证据，解决临床实际问题，培养学生的创新精神和创造能力。引入循证医学教育是填补传统医学教育的缺陷，是对传统医学教育的进一步丰富和发展，是现代临床医学教育改革的切入点。

参考文献：

[1]Lyons C, Brown T, Tseng MH, et al. Evidence-based practice and research utilization: Perceived research knowledge, attitudes, practices and barriers among Australian pediatric occupational therapists[J]. Aust 0ccup Ther J, 201l, 58(3):178-86．

[2]Malik VS, Hu FB. Popular weight-loss diets: from evidence to practice[J]. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4(1):34-41.

[3]Ilic D, Forbes K. Undergraduate medical student perceptions and use of Evidence Based Medicine: a qualitative study[J]. BMC Med Educ, 2010, 10:58.

[4]Bucknall T, Hutchinson AM. Is using an evidence-based clinical management tool sufficient for implementing evidence-based practice?[J]. Worldviews Evid Based Nurs, 2006, 3(4):137-138.

(编辑：张梦华)