以肌炎为首发表现的系统性红斑狼疮1例并文献复习

田文洁，卢宏，付振强



罕少见病例

以肌炎为首发表现的系统性红斑狼疮1例并文献复习

田文洁，卢宏，付振强

系统性红斑狼疮；肌炎

患者，女，16岁，以鼻音重、吞咽困难、呛咳2个月为主诉入院。2个月前无诱因出现鼻音重，吞咽无力，饮水呛咳，咀嚼稍无力，四肢乏力，双下肢明显，伴咽痛，无上睑下垂、复视等。头颅MR无异常，按“软腭麻痹”应用泼尼松10 mg，3次/d，症状稍好转，2周后自行停药症状加重如前。外院行胸部CT未见明显异常，肌电图示“肌源性改变”，考虑“重症肌无力可能性大，需排除多发性肌炎、格林巴利综合征”。为求继续诊治来我院。既往体健，无药物过敏史。个人史、月经史，生育史及家族史无特殊。查体：神清，双手食指桡侧对称分布一面积约1.0 cm×1.5 cm大小皮损，色偏红，局部脱屑，轻度瘙痒。心肺腹查体未见异常。神经系统查体：言语稍不清，鼻音重，高级智能正常，双侧软腭上抬无力，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢腱反射(++)，双侧病理征阴性，余神经系统查体阴性。结合病史、体检及辅助检查，初步诊断：重症肌无力？肌炎？入院后查心肌酶：ALT 202 U/L,AST 414 U/L,CK 8 179 U/L,CK-MB 419.7 U/L,LDH 1380 U/L,LDH-1 113 U/L。CRP 2.58 mg/L,ESR 44 mm/h。血尿常规、肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。免疫抗体谱：抗核抗体1∶3 200(颗粒+均质型)，抗组蛋白抗体(+)，抗核小体抗体 (±),抗nRNP抗体(+)。肌炎抗体谱：抗Ku (+++),抗SRP(+)，抗Ro-52(++)，抗Mi-2、抗PM、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、6-磷酸菌菌糖异构酶抗原(GPI)、抗环瓜氨酸肽(CCP)、抗心磷脂抗体、RF均阴性。双侧胸锁乳突肌EMG及双眼轮匝肌重复衰减试验低高频均阴性。综上考虑多发性肌炎(PM)可能性大，给予丙种球蛋白0.4 mg·kg-1·d-1连续5 d冲击治疗，结束后继续给予静脉应用甲泼尼龙80 mg 2周，患者症状减轻。复查心肌酶谱示ALT 148 U/L,AST 173 U/L,CK 2 736 U/L,CK-MB 206.4 U/L,LDH 700 U/L,LDH-1 81 U/L。抗核抗体1∶3 200( 颗粒+均质型)，抗组蛋白抗体(+)，抗核小体抗体 (±),抗nRNP抗体(+)，曾出现RA33抗体66.4 RU/ml及抗Ro-52抗体(±)。C30.74 g/L,C40.13 g/L,ESR 22 mm/h。四肢肌肉MR示：四肢近端肌肉多发水肿，支持炎性病变。家属拒绝肌活检，继续给予静脉应用甲泼尼龙60 mg。患者持续多项免疫指标异常，且伴有双手食指对称性皮损，经风湿免疫科及皮肤科会诊后，依据系统性红斑狼疮(SLE)最新SLICC分类标准，确诊SLE，不考虑重叠综合征(SLE+PM)、混合性结缔组织病(MCTD)等[1]。继续给予激素应用(逐渐减量)、羟氯喹、吗替麦考酚酯等治疗并定期复查，逐步好转，出院时肌酶谱轻度异常。院外门诊随访1年，现患者无明显不适，双手皮疹消退，复查肌酶谱、ESR、CRP等均在正常范围，余血尿常规、肝肾功能、眼底检查等均无明显异常。

讨 论 SLE是自身免疫介导的、以免疫性炎性反应为突出表现的弥漫性结缔组织病，常累及多系统，早期可仅侵及单个系统或器官。但以肌炎表现特别是咽喉肌炎为首发症状就诊者少见。Font等[2]研究中3%的SLE患者以肌炎为首发表现。国内研究中SLE患者以肌炎首发者占2.3%～3.3%[3]。Foote等[4]报道中仅有3例出现吞咽困难症状，而国内尚无类似报道。

肌肉受累多表现为肌无力、肌痛、压痛、肌萎缩等肌炎症状，以下肢及近端受累为主[5]。亦有远端肌肉受累者，累及颅神经支配肌者更少。肌活检结果间质病变明显而肌纤维病变轻微,坏死、断裂和萎缩少见等特点，缺失一些PM或DM病理诊断所具备的特征，以血管周围炎性反应、间质性及束周炎性反应等表现为主, 亦有未见异常者(20%)。除Tsokos等[6]曾报道部分以无炎性萎缩为主的非特异性改变病例(6/11),多数报道中活检未见肌纤维坏死、断裂萎缩。

多数累及肌肉的SLE患者均有1项以上肌酶谱升高，如CK、ALT等，与有潜在肌炎的SLE患者具有一致性。SLE伴发肌炎患者多呈现较温和过程，但其均未应用较广泛的诊断肌炎的Bohan/Peter标准(B/P标准)，亦未说明肌肉受累患者的肌力情况，且后者11例肌活检患者均未达到肌炎的病理诊断标准。

几乎全部肌肉受累的SLE患者有高滴度的抗核抗体，有较多斑点型出现，且更易出现抗RNP抗体阳性。未成年人研究结果与此一致，并发现未成年人更易出现抗RNP抗体/抗Sm抗体双阳性，更少有抗双链DNA抗体阳性。这些特征都与MCTD相类似，故Record等[7]进一步提出抗RNP抗体/抗Sm抗体双阳性可能是区别SLE与MCTD的重要指标。但鉴于人种因素，尚不能肯定此结论。

肌电图结果中肌肉受累患者多出现肌源性损害表现。亦有表现为神经源性损害的报道。在症状轻微的患者可正常，与特发性炎性肌病无明显区别。Foote等[4]观察到部分患者纤颤电位和插入电位增多的表现，且未观察到神经传导速度的降低及周围神经病的证据，这在其他研究中未得到证实。

目前对于SLE累及肌肉系统的治疗，尚无针对性的指南和专家推荐方案。既往研究中多给予皮质激素应用，以泼尼松为主，大多数患者对激素治疗反应较好，少有对激素抵抗需要应用细胞毒性药物者。绝大多数患者在应用激素或增加激素用量后，疗效较好，其预后甚至可能与单纯性肌炎类似，较PM+SSc、RA等患者有更好的预后。

目前SLE累及肌肉系统的病因、临床特点、诊断、与肌炎鉴别等无统一结论，且不少研究并未严格区分SLE累及肌肉系统、SLE+PM/DM重叠综合征、MCTD，这需要大规模多中心的研究。本例患者症状不典型，曾被误诊为“喉炎”“重症肌无力”“PM”等。在临床工作中，踏实做好病史采集，认真分析检查结果，确保不留任何疑问，方能减少此类误诊的发生。

1 张源潮,付敏,王冬.重叠综合征基础研究概述[J].山东医药,2010,50(47):106-107.

2 Font J,Cervera R,Ramos-Casals M,et al.Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus: analysis of 600 patients from a single center[J].Semin Arthritis Rheum,2004,33(4):217-230.

3 郭雨凡,孙凌云,邹耀红,等.1958例系统性红斑狼疮住院患者首发表现和起病特点的回顾分析[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):105-107.

4 Foote RA,Kimbrough SM,Stevens JC.Lupus myositis[J].Muscle Nerve,1982,5(1):65-68.

5 朱晓浚,林宝珠,郭庆,等.系统性红斑狼疮伴肌炎的临床研究[J].中华皮肤科杂志,1999,32(1):17-19.

6 Tsokos GC,Moutsopoulos HM,Steinberg AD,et al.Muscle involvement in systemic lupus erythematosus[J].JAMA,1981,246(7):766-768.

7 Record JL,Beukelman T,Cron RQ.High prevalence of myositis in a southeastern United States pediatric systemic lupus erythematosus cohort[J].Pediatr Rheumatol Online J,2011,9:20.

450000 郑州大学第一附属医院神经内科

卢宏，E-mail:luhong81@yeah.net

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.027

2014-12-27)