吸烟糖尿病患者戒烟干预的研究进展

游　涛，马丽萍，张　蕾，沈司京(综述)，吝战权(审校)

(北京大学首钢医院药剂科，北京 100144)



吸烟糖尿病患者戒烟干预的研究进展

游涛△，马丽萍，张蕾，沈司京※(综述)，吝战权(审校)

(北京大学首钢医院药剂科，北京 100144)

摘要：吸烟是糖尿病发生、发展的重要危险因素。烟草中的尼古丁可通过影响胰岛素分泌、导致胰岛素抵抗和糖代谢紊乱等途径促进糖尿病的发生和发展，并加速糖尿病大血管和微血管的病变，而戒烟可降低糖尿病的患病率。有效的戒烟干预包括医务人员参与糖尿病吸烟患者的戒烟教育、制定合理的戒烟目标和对糖尿病患者进行戒烟心理干预等。该文专门针对吸烟的糖尿病患者，探讨吸烟与糖尿病的关系及如何进行戒烟干预。

关键词:糖尿病；吸烟；戒烟干预

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病。2013年全世界约有糖尿病患者3.82亿人，预测到2035年将上升至5.92亿人[1]。近年，我国糖尿病患病率增加了4～5倍；2013年，一项近10万人的大型调查表明，我国成人糖尿病患病率已上升至11.6%，约1.139亿人，其中男性糖尿病患病率为12.1%，女性患病率为11.0%[2]。糖尿病是我国重大的公共卫生问题之一。糖尿病的危险因素很多(如遗产因素和环境因素等)，而吸烟是非常重要的可改变的环境因素之一；吸烟过程中产生的有毒成分(如尼古丁等)可通过多种机制损害人体血糖的正常调节过程，进而导致糖尿病的发生、发展。现就吸烟与糖尿病的关系进行综述，以促进糖尿病人群的认识水平，达到降低吸烟率和增加戒烟率的目的。

1吸烟与糖尿病的关系

1.1吸烟与糖尿病的流行病学调查吸烟与糖尿病的关系一直为人们所关注，越来越多的证据表明吸烟是糖尿病的重要危险因子[3-4]。吸烟能增加2型糖尿病的患病率和病死率[5]。Shi等[6]抽取中国上海40～74岁男性居民51 464例，应用COX比例风险回归模型分析糖尿病与吸烟的关系，结果显示，吸烟与糖尿病发病呈正相关。一项来自日本的队列研究纳入2312例男性吸烟者，历时8年，探讨吸烟对糖尿病的影响；COX比例风险回归分析结果表明，每天吸烟16～25支，糖尿病的患病风险升高3.27倍，而且越早吸烟，患糖尿病的风险越高；吸烟年轻化可能是非胰岛素依赖糖尿病的独立危险因子[7]。美国的一项前瞻性研究纳入21 068例 40～84岁的男医师，研究吸烟与糖尿病的关系；结果表明，吸烟与糖尿病的发病风险呈剂量依赖关系，是2型糖尿病的独立的可改变的决定因素[8]。一项来自韩国的前瞻性队列研究纳入1 236 443例30～95岁的男性和女性吸烟者，历时14年，探讨糖尿病发病率和病死率与吸烟的关系，结果证明，吸烟会显著增加糖尿病的门诊治疗率、住院率、发病率和病死率[5]。Zhang等[3]从1982年开始对100 526例女性护士进行一项前瞻性研究，历时24年；结果表明，无论是主动吸烟还是被动吸烟，均与糖尿病的发病风险呈正相关；所有既往吸烟者2型糖尿病的发病风险升高28%；随着戒烟时间的延长，糖尿病发病风险会逐渐降低，但即使20～29年后，患病风险仍然存在；与不吸烟者相比，每天吸烟1～14支，发生糖尿病的相对危险度为1.39；每天吸烟>25支，发生糖尿病的相对危险度为1.98，提示吸烟与糖尿病的发病风险呈剂量依赖关系。一篇纳入25个前瞻性队列研究的系统评价详细探讨了吸烟与糖尿病的关系，受试者人数为12万；荟萃分析结果表明，吸烟可明显提高2型糖尿病的患病风险，且两者呈剂量依赖关系[9]。

1.2吸烟导致糖尿病的机制研究发现，烟草中的尼古丁可通过以下机制促进糖尿病的发生、发展：①通过线粒体途径、死亡受体途径或乙酰胆碱受体介导的氧化应激途径等促进胰岛β细胞凋亡，使胰岛素的分泌量绝对不足[10]；②通过影响乙酰胆碱受体的表达减少胰岛素的分泌[11]；③减少组织胰岛素依赖的糖原的合成，降低组织对胰岛素的灵敏度，引起胰岛素抵抗[12]；④导致糖代谢紊乱[13]等。

1.3吸烟与糖尿病并发症吸烟与糖尿病的大血管和微血管并发症均存在相关性。研究表明，主动吸烟和被动吸烟均可导致血管内皮功能障碍、血小板功能异常和血管炎症等，增加1型糖尿病患者心血管疾病的病死率和2型糖尿病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中的患病率，使2型糖尿病患者的高血压和胆固醇较难控制在理想水平[14]；还能加速糖尿病患者肾功能的恶化和视网膜的损伤，是1型和2型糖尿病肾病的独立危险因子[15]。

2戒烟对糖尿病患者的影响

一项纳入275 190例男性和434 637例女性志愿者的前瞻性队列研究结果提示，戒烟5年可降低女性的糖尿病患病率，戒烟10年可降低男性的糖尿病患病率[16]。另一项纳入5701例非吸烟者、7477例戒烟者和14 457例持续吸烟者的前瞻性研究表明，戒烟20年对糖尿病的影响才和非吸烟者相当[17]。英国的一项前瞻性研究纳入7735例40～59岁的男性吸烟者，随访年限平均为16.8年，结果也表明停止吸烟20年，患糖尿病的风险才和不吸烟者相当[18]。吸烟和肥胖均是糖尿病的风险因素，戒烟可导致糖尿病患者短时期内体质量增加，升高糖尿病的患病风险；但有证据表明，长期戒烟可以升高高密度脂蛋白胆固醇水平，而降低低密度脂蛋白胆固醇水平，其带来的益处高于短期体质量增加带来的危害[19]；因此，应鼓励健康人和糖尿病患者戒烟。

3对吸烟的糖尿病患者进行戒烟干预

对吸烟者进行及时有效的干预，可以明显减少吸烟相关疾病的发病风险。2011年，美国糖尿病协会指南推荐，加强体育锻炼、保持均衡饮食和戒烟是预防糖尿病的有效手段[20]；2008年，美国治疗烟草依赖的临床指南提出，把糖尿病吸烟患者作为目标群体进行戒烟治疗[21]。2013年，中国2型糖尿病防治指南指出，应劝诫每位吸烟的糖尿病患者戒烟[22]。尽管如此，糖尿病吸烟者的戒烟率并未提高。对1型糖尿病吸烟患者进行有关“吸烟的态度和想法”的调查表明，他们并没有意识到吸烟和微血管并发症的关系，而更多的关注戒烟对体质量、饮食或者疾病管理的影响[23]。因此，如何提高糖尿病吸烟患者的戒烟意识和戒烟成功率是医务工作者必须关注和思考的问题。

3.1对糖尿病吸烟患者教育与管理的基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，而烟草依赖又具有反复性，因此，应给予糖尿病吸烟患者终身的密切医疗关注。糖尿病吸烟者治疗的近期目标是短时间内戒烟、消除糖尿病症状和预防出现急性代谢并发症；糖尿病吸烟者治疗的远期目标是通过随访，防止戒烟者复吸，预防糖尿病慢性并发症，提高糖尿病患者生活质量和延长寿命。为了达到这一目标，应建立专门针对糖尿病吸烟者的教育与管理体系。

3.2抓住教育时机，明确责任教育时机是指医疗卫生专业人士对患者的日常行为(如生活方式的转变等)进行干预的良好机会。研究证明，对疾病进行诊断、治疗或者护理的时候，是帮助患者戒烟的教育时机[24]。每年约有70%的吸烟者就医，其中大部分有戒烟意愿，而医师的建议是促使他们戒烟的重要动力[25]。因此，患者被诊断为糖尿病，进行治疗或护理的时候，医务人员(医师、护士和药师等)应抓住时机，积极帮助患者戒烟，保证每位糖尿病吸烟患者都接受戒烟教育和糖尿病教育。然而，英国的一项调查显示，糖尿病患者中从未听说尼古丁替代疗法的约占34%；从未听说过安非他酮的约占46%；认为吸烟安全的占39%～49%；知道英国国家健康服务热线的约占84%，但使用率只有8%[26]。可见，对患者进行戒烟教育和指导任重道远。美国2008年戒烟临床指南中提出，对医务人员进行戒烟干预的培训，不仅仅是传输必要的临床技能，也是灌输一种理念，即烟草依赖的治疗是一项良好的临床实践标准[21]。因此，医务工作者需明确责任，了解戒烟教育不是口号，而是临床实践的一部分。

3.3制订管理目标和形式管理目标是使患者充分认识糖尿病、吸烟对糖尿病的影响、掌握戒烟的方法和提高糖尿病的自我管理能力；管理的形式可以是大课堂式、小组式或个体化的饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导等，后两种形式的针对性更强，更易于个体化。这样的教育和指导应该是长期和随时随地进行的。

3.4落实教育和管理，降低糖尿病患者的吸烟率组建专门负责糖尿病吸烟者的管理单元，由医师、护士、药师、患者及其家属组成。每个管理单元有一名受过专门训练的医师，定期开设教育课程，逐步建立定期随访和评估系统，以确保每位糖尿病吸烟患者得到及时、正确、有效的指导。指导的内容包括：①吸烟的危害；②糖尿病的自然进程；③吸烟对糖尿病的不利影响；④糖尿病的临床表现；⑤糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症；⑥个体化的治疗目标；⑦戒烟措施、饮食和运动计划；⑧胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；⑨复吸后的应对措施等。

3.5为戒烟者提供心理和行为支持瑞典的一项研究表明，每个月与吸烟的糖尿病患者进行45～60 min的鼓励性交流或者每6个月和12个月进行一次电话访谈，能显著提高糖尿病患者的戒烟率(P<0.01)[27]。在南印度的2个糖尿病诊所开展的研究表明，医师对吸烟的糖尿病患者进行戒烟干预，可有效提高糖尿病患者的戒烟率[28]。在英国社区开展的一项研究表明，由训练有素的医护专业教育工作者对糖尿病吸烟者进行6 h的系统性教育，包括行为、心理、体质量和对疾病的认识等方面，可显著提高糖尿病患者的戒烟率[29]。可见，正确的心理和行为支持对糖尿病吸烟者成功戒烟非常重要。

3.6为戒烟者提供药物支持药物疗法(如尼古丁替代疗法、安非他酮和伐尼克兰)已被批准作为戒烟的一线治疗方法。2008年，一篇比较单个药物与安慰剂戒烟有效性的系统评价被写入美国临床实践指南中，该篇系统评价指出，对糖尿病吸烟者可考虑药物戒烟[21]。然而，到目前为止，还没有大规模临床试验证明安非他酮缓释片或者伐尼克兰戒烟的疗效。 2008年，一份关于伐尼克兰的病例报告指出，1型糖尿病患者使用伐尼克兰戒烟可能诱发严重低血糖，如果使用，需严密监测血糖；该报告还指出，药物戒烟期间发生的低血糖事件可能与戒烟提高了胰岛素的敏感性有关[30]。因此，医务人员对糖尿病患者进行戒烟干预时，需慎重选择药物。

3.7坚持不懈和循序渐进地为糖尿病患者提供戒烟支持吸烟对糖尿病患者的损伤持续时间长，烟草依赖又强调其反复性，因此，医务人员帮助糖尿病患者戒烟需要坚持不懈和循序渐进，具体步骤为：①内分泌科医师、护士或者药师对就医的糖尿病患者进行评估，了解其是否吸烟、每天的吸烟量和烟龄，为后期进行干预奠定基础；②对每位糖尿病吸烟患者提供简短的临床干预，约3 min，了解其是否有戒烟意愿；③对愿意戒烟的糖尿病患者，评估其戒烟意愿，为其提供有效的咨询和建议，包括怎样戒烟才能成功、戒烟的益处、戒烟门诊、戒烟热线和戒烟药物等；对不愿意戒烟的患者，帮助他们了解吸烟与糖尿病的关系，增强其戒烟意愿；④对戒烟成功者，提供随访(如打电话等形式)，防止复吸。

4小结

保证吸烟的糖尿病患者长期戒烟是医务工作者尤其是内分泌科医师、护士和临床药师义不容辞的责任。根据吸烟增加糖尿病患者发病率和病死率的特点，医院内分泌科应重视对吸烟糖尿病患者进行戒烟干预，积极宣传吸烟对糖尿病患者的危害和戒烟对糖尿病预防和治疗的积极作用，不断提高糖尿病患者的戒烟意识，并制订合理规范的干预措施和监督机制，坚持不懈和循序渐进地为糖尿病患者提供戒烟支持，尽量减少烟草对糖尿病患者的危害。

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Research Advance in Smoking Cessation Interventions for the Smoking Diabetic PatientsYOUTao,MALi-ping,ZHANGLei,SHENSi-jing，LINZhan-quan.(DepartmentofPharmacy,PekingUniversityShougangHospital，Beijing100144，China)

Abstract:Cigarette smoking is an independent risk factor for the onset and development of diabetes.Nicotine in tobacco can exacerbate the onset and progression of diabetes,and accelerate macrovascular and microvascular lesions by affecting insulin secretion,leading to insulin resistance and glucose metabolism disorders,etc.Long-term smoking cessation can reduce the morbidity of diabetes.Effective smoking cessation interventions include the education on smoking cessation,developing a reasonable goal and diabetes psychological intervention.Here is to discuss the relationship between smoking and diabetes,and how to conduct smoking cessation interventions for the smoking diabetic patients.

Key words:Diabetes； Smoking； Smoking cessation interventions

收稿日期：2014-12-24修回日期：2015-05-09编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.035

中图分类号：R587.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)21-3941-04