关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的研究进展

曾昭池，阳　波(综述)，朱志勇(审校)

(解放军第一六九医院 湖南师范大学附属湘南医院骨科，湖南 衡阳421002)



关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的研究进展

曾昭池※，阳波(综述)，朱志勇(审校)

(解放军第一六九医院 湖南师范大学附属湘南医院骨科，湖南 衡阳421002)

摘要：腘窝囊肿是腘窝滑液囊肿的总称，好发于腓肠肌、半膜肌。腘窝囊肿可分为继发性、原发性两种类型，继发性腘窝囊肿多伴随出现关节病损，但现阶段认为是由于单向流通的“阀门机制”。治疗方案主要有保守治疗、开放手术治疗以及关节镜下手术治疗，关节镜手术可有效改善腘窝囊肿以及其原发病。随着关节镜手术的发展以及成熟，该术式已经取得了良好的效果。

关键词：腘窝囊肿；关节镜；关节紊乱

腘窝囊肿易与关节腔相通，临床中主要表现为活动受限以及关节疼痛。腘窝囊肿可分为继发性和原发性两种类型，其中原发性患者多见于儿童及青少年，但其发病原因尚不明确[1]。前十字韧带撕裂、膝关节置换术、关节内感染等可导致腘窝囊肿[2]。继发性腘窝囊肿并发症较多，其发病机制现阶段认为是关节内、束带、皱襞的损伤堵塞通道口，导致关节积液通过相关通道进入滑囊，但不能从滑囊流入关节腔。1999年，Sansone和De Ponti[3]运用关节镜对切除囊肿活瓣合并同期治疗关节内损伤手术对腘窝囊肿进行治疗。王亮等[4]对关节镜下腘窝囊肿手术治疗方案进行探索并改进，通过多中心中长时间的随访探究了临床疗效的改进。现就关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的研究进展予以综述。

1关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的手术方案

Sajedi等[5]对168例原发性腘窝囊肿的研究发现，无患者出现关节内损伤；Joshi等[6]对328例15岁以下儿童的调查研究发现，其中有近2%的儿童合并腘窝囊肿，但均不伴随出现关节内损伤。这表明儿童膝关节腘窝囊肿的发病原因与继发性腘窝囊肿具有明显的差异性。何锐等[7]研究认为，继发性腘窝囊肿其实是由于后内侧关节囊的发育畸形出现薄弱，从而导致患病。邓宾等[8]研究认为，女性腘窝囊肿的发病率明显高于男性，这可能因为女性膝关节周围的相关肌肉肌力比男性差，膝关节的稳定性明显低于男性，继而导致女性膝关节退变性疾病的发病率明显高于男性。Thorlund等[9]对半月板及髌骨损伤与腘窝囊肿相关性的研究发现，髌骨关节软骨出现损伤以及半月板的退行性病变可增加腘窝囊肿的发病率；而且对腘窝囊肿发病的多因素回归分析认为，髌骨关节软骨出现损伤以及半月板的退行性病变与腘窝囊肿的发生率有明显的正相关性，故认为对腘窝囊肿进行治疗的同时，应对膝关节的相关病变进行相应的治疗处理，以降低患者术后腘窝囊肿的复发，从而达到治疗的目的。张忠[10]采用关节镜下行半月板的切除、修复术、软骨成形术、滑膜病变切除术等治疗手段进行关节内病变的治疗，结果发现，其可有效改善膝关节腔内环境，从而改善关节腔积液，消除腘窝囊肿的形成原因，降低术后复发的可能。Katz等[11]研究发现，在骨性关节炎自然发病的进程中可能反复出现肿胀，从而导致腘窝囊肿的复发率增加，故认为在对患者进行治疗的同时，应当对骨性关节炎进行处理，从而降低患者复发的可能。Pascual-Garrido等[12]采用了通过对关节囊与腘窝囊肿通道以及半膜肌、腓肠肌内侧头的加强手术，从而通过膝内侧曲棍球棒样入路对关节渗液增多、关节内紊乱、关节腔内高压力进行改善，减少关节内渗透液的发生，改善关节内紊乱，从而提高腘窝囊肿的预后。

2关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的预后

有学者采用关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿，可将其认为是关节镜在关节外的有效利用，通过在腘窝内注射生理盐水出现一水腔，关节镜在水腔进行相关操作，关节镜在有效的安全空间内进行操作，可有效降低对腘窝的损伤，降低患者术后的运动障碍[13-14]。由于关节镜下可清楚地对囊肿蒂部及关节腔的相关关系进行探测，可对两者之间的通道进行处理，继而对“阀门机制”进行解除，降低患者术后复发的风险，改善患者预后。肖向东和宋庆华[15]对21例腘窝囊肿采用后路关节镜监视下射频气化治疗，后路关节镜监视下射频气化使周围组织与囊壁分离，可伸入气化电极或蓝钳，把囊肿的蒂部切断，将囊壁组织取出，达到将腘窝囊肿取出，继而完成手术，使患者治愈的目的。王敏等[16]认为关节镜下难以对囊肿蒂部进行结扎或缝合，从而导致复发。但Rozet等[17]研究发现，囊肿蒂部的结扎或缝合与复发无关，由于关节镜下处理好了关节腔与囊肿的交通，改善了双向引流，继而减少复发。而文毅英等[18]认为，单纯进行后路切除囊肿，不处理关节内的相关病患，会导致术后腘窝囊肿复发机会增加。故在对腘窝囊肿患者进行关节镜下手术治疗过程中应注意对关节内的相关疾病进行处理，降低患者复发的可能，提高患者预后。

3关节镜下后侧入路的安全性

Bohensky等[19]研究认为，腘窝内含有众多重要的血管神经，传统的手术方式切口较大，且由于暴露广泛，对患者创伤大，术后患者会出现大量的瘢痕，不但影响功能又影响美观，而且术后患者恢复较慢。还有学者研究发现，用关节镜治疗腘窝囊肿切口为(1.3±0.2) cm，明显低于传统开放性手术切口(6.1±0.5) cm，而且患者术后当日即可进行主动活动以及下地行走，术后2～3 d出院；而开放性手术患者一般在3 d后进行主动活动，术后1周出院；而且关节镜下操作中灌注液中含有肾上腺素，可达到止血的目的，在持续关注中可保持视野清晰[20-21]。由于关节镜对腘窝内的相关组织结构具有放大作用，可有效对神经、血管以及周围组织进行分辨，降低血管神经的损伤概率。解金三等[22]研究认为，射频气化电极可有效切除囊壁组织，同时改善创面出血，而且低档位的射频气化具有良好的安全性。

4关节镜下后侧入路的注意事项及操作

Ward和Lubowitz[23]研究认为，关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿时，应注意术前需对患者膝关节进行检查(如常规的磁共振成像以及彩色超声等)，这样不但可以明确诊断，而且可以从不同角度了解腘窝囊肿及周围组织的解剖关系，对手术方案及预后评估具有重要意义。但黄德刚等[24]指出，对于腘窝囊肿较小，且无明显临床表现的患者，可进行保守治疗，对于反复发作不能治愈或者临床症状明显的患者则需进行手术治疗。膝关节磁共振成像及膝关节查体等查出膝关节内有明显症状需要处理时，不能对患者进行单纯的后路手术，需要对相应的原发性疾病进行治疗，否则术后患者的症状不能得到有效改善且容易导致复发。Nag等[21]对关节镜下腘窝囊肿治疗的多中心研究发现，手术时应注意在关节镜下手术视野操作，避免盲目地进行射频气化以及刨削损伤腘窝内的血管神经；术后要采用射频气化进行认真止血，确保视野清楚，避免术后出现血肿；同时在术中灌注液压力不能太高，避免出现向外渗透进入组织间隙，继而诱发筋膜间室综合征等。谢洋等[25]认为，在对腘窝囊肿进行剥离前，应采用注射器针头从囊外缘刺入囊腔，继而回抽以确定定位良好；对于过大的囊肿可先对部分囊液进行抽取，从而提高操作空间；对于剥离难度大的囊肿，可加入辅助切口辅助囊肿的暴露及切除，从而减少手术的时间及暴露，降低手术难度和缩短操作时间。

5关节镜下后侧入路对反复发作性及症状严重腘窝囊肿的治疗

姜军和倪磊[26]认为，传统后路开放性手术单纯腘窝囊肿术后复发率为50%以上，主要是未能有效处理关节液的单项流通以及关节内病变。Hodgins等[27]仅对腘窝囊肿患者关节腔内的相关病变进行处理而未对患者的囊肿进行处理，对患者进行随访3年，结果发现，有30%的患者腘窝囊肿消失，有20%患者囊肿逐步变大，50%的患者囊肿无明显改变，故仅对关节腔内的相关病变进行处理不能得到治愈。朱敏等[28]缝合关节腔及腘窝囊肿之间的通道，结果没有明显的临床证据表明关节囊通道关闭，同时也不能持续性抵抗关节腔内的压力。Bohensky等[29]认为，缝合囊肿及关节腔之间的通道没有必要，因为大量调查数据提示，50%无腘窝囊肿的正常体检人群存在该通道，但却无明显的腘窝囊肿临床症状。汤立等[30]采用关节镜下后侧入路对发作性及严重腘窝囊肿进行治疗，随访2年后发现腘窝囊肿分级恢复至0～1级的好转率高达92%，但由于后路关节镜治疗腘窝囊肿对血管神经损伤风险较大，而且不能同时对关节内的相关病变进行处理，从而导致关节内的高压因素无法坚决，使腘窝囊肿复发率明显增高。但Pinkowsky和Lynch[31]认为，在处理关节内的相关病变时，患者在手术中需要翻身，并进行消毒、铺单，致手术时间延长，且会导致感染风险增加。蒙剑德等[32]认为，可采用患者健侧卧位关节镜下后侧入路切除腘窝囊肿囊壁，而后再对关节腔内的相关病变进行治疗，虽然由于术中需要翻身、体位变动以及前后联合入路等，导致手术复杂，但可降低患者复发率、提高患者临床疗效。

6关节镜下后侧入路对关节内紊乱合并腘窝囊肿的治疗

应锦河等[33]认为，在治疗膝关节内紊乱所导致的腘窝囊肿时，需在关节镜下将含有肾上腺素的灌注液注入囊壁，而后采用囊内射频气化及囊外剥离处理囊壁相关组织，从而达到治愈目的，但对关节内的紊乱未进行有效治疗。顾力军等[34]对关节内紊乱采用关节镜进行处理的同时，直接通过关节腔与囊肿之间的通道从关节腔内辅助地将囊壁切除并加压包扎，对患者随访2年均取得了良好的临床疗效。梁军波等[35]研究发现，关节镜下治疗关节内紊乱合并腘窝囊肿取得了良好疗效。故采用关节镜下后侧入路对关节内紊乱进行处理，可降低关节内的渗透液，降低患者关节腔内的压力，从而使关节腔内的渗透液能顺利在囊肿与关节腔内自由地流通，降低囊肿复发率。

7小结

随着关节镜技术的广泛运用和发展，其已成为治疗腘窝囊肿的重要方法之一。关节镜下后路囊肿切除术联合关节腔清理可有效改善关节紊乱，改善原发性疾病，治疗腘窝囊肿；同时其具有复发率低、创伤小、安全性高、恢复快等特点。但现阶段关节镜对腘窝囊肿的治疗缺乏多中心、大样本以及长期随访研究，故在临床治疗中，应当更加注意患者的临床表现，积极对患者膝关节的原发疾病进行治疗并随访，降低腘窝囊肿复发率，提高预后。

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Advances in Arthroscopic Posterior Approach for the Treatment of Popliteal CystZENGZhao-chi，YANGBo,ZHUzhi-yong.(DepartmentofOrthopedics，The169thHospitalofP.L.A;XiangnanHospitalAffiliatedtoHunanNormalUniversity,Hengyang421002,China)

Abstract:Popliteal cyst is a general term for popliteal synovial cysts,which often occurs in the gastrocnemius,semimembranosus.Popliteal cyst can be divided into secondary,primary types.Secondary popliteal cyst is often accompanied by joint lesions,which is considered to be caused by the one-way flow of "valve mechanism" currently.The treatment programs are mainly conservative treatment,open surgery and arthroscopic surgery,and arthroscopic surgery can effectively improve the popliteal cyst and their primary disease.With the development and maturing of arthroscopic surgery,good results have been achieved.

Key words:Popliteal cyst; Arthroscopy； Joint disorders

收稿日期：2015-04-24修回日期：2015-08-22编辑：郑雪

基金项目：湖南省科研计划课题项目(C2015-29)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.028

中图分类号：R68

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)21-3922-03