颅内微小动脉瘤的血管内治疗体会(附21例报告)

杨明标　徐洪波　朱新洪　向　海　郭　灿　杨焕松　湖南医药学院附属医院神经外科，湖南省怀化市　418000



颅内微小动脉瘤的血管内治疗体会(附21例报告)

杨明标徐洪波朱新洪向海郭灿杨焕松湖南医药学院附属医院神经外科，湖南省怀化市418000

摘要目的：探讨颅内微小动脉瘤血管内治疗效果及手术技巧。方法：回顾性分析我院2012年11月-2014年11月血管内治疗颅内微小动脉瘤21例患者的临床资料、手术方法、即刻栓塞结果及随访结果。结果：血管内完全栓塞13例(61.9%) ，瘤体造影剂残留6例(包括单纯支架植入2例，瘤颈栓塞及前交通动脉优势侧闭塞1例)(28.6%)，瘤颈残留2例(9.5%)。栓塞术中动脉瘤破裂出血1例(4.8%)；支架植入患者术后双抗未见血栓事件。术后死亡2例(9.5%)。术后13例影像学随访6个月~1年(CTA或DSA)，未见复发病例及需要再治疗病例。19例临床随访中，生活自理即达到临床治愈17例(89.5%)，轻度肢体活动功能障碍1例(5.3%)，认知功能障碍1例(5.3%)，术后无再出血病例。结论：熟悉栓塞材料及熟练的操作技巧，经血管内栓塞颅内微小动脉瘤是安全有效的，其手术并发症、病残率、死亡率相对较低。

关键词颅内微小动脉瘤血管内治疗

颅内微小动脉瘤破裂出血，手术及血管内治疗难度大、术中出血风险高。目前大多数医生将直径≤3mm的颅内动脉瘤称之为微小动脉瘤。为了进一步研究血管内治疗颅内微小动脉瘤的安全性及有效性，笔者回顾性分析2012年11月-2014年11月在我院拒绝手术夹闭、只同意行血管内栓塞治疗的21例破裂出血的颅内微小动脉瘤患者的病例资料，对其治疗经验进行总结，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组21例患者，出血责任动脉瘤均考虑为微小动脉瘤，其中2例为老年多发动脉瘤患者，造影发现2例中考虑出血破裂和未破裂动脉瘤各1个。其中男8例，女13例，年龄37~75岁，平均年龄58.7岁。所有患者均以自发性蛛网膜下腔出血起病。其中首次SAH 17例，二次SAH 4例，全部病例均经CTA、3D-DSA检查确诊为微小动脉瘤。瘤体最大直径为3.0mm，最小为1.4mm，平均为2.1mm；所有动脉瘤颈体比≤1∶2者4例，余17例均为颈体比>1∶2相对宽颈或宽颈动脉瘤。其中左侧后交通动脉瘤 5例，右侧后交通动脉瘤3例，前交通动脉瘤 8例，大脑前动脉瘤A1段远端1例，大脑中动脉M1段动脉瘤 3例，基底动脉尖动脉瘤1例。其中4例前交通动脉瘤出血破入脑室，3例并发额叶直回血肿。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例。

1.2影像学检查所有蛛网膜下腔出血(SAH)患者均在我院及外院经头颅CT证实，否认头部外伤史。急性SAH患者均在入院后3d内急诊行动脉瘤栓塞术，外院保守治疗病情稳定转入者择期栓塞手术。

1.3血管内栓塞治疗方法所有动脉瘤均在全麻下行血管内栓塞治疗，依据术前3D-DSA 选择最佳工作角度，充分显示动脉瘤体、瘤颈和与载瘤动脉及周围血管的关系，测量载瘤动脉管径、动脉瘤瘤颈、瘤体大小。所有操作全部在放大的实时路径图下完成。根据动脉瘤形状及及载瘤动脉弯曲情况塑形微导管。将微导丝越过动脉瘤到达载瘤血管远端，通过回撤微导管，将微导管回拉并置于动脉瘤瘤颈或瘤腔。弹簧圈选择：2.0mm以上动脉瘤首选三维弹簧圈，尽可能选择柔软圈，视情况反复调节缓慢释放弹簧圈。应用支架辅助者采用支架后释放技术，即首枚弹簧圈成篮填塞瘤腔，释放1~2圈于瘤腔内后半释放支架，然后逐步填塞到效果满意为止。当动脉瘤体积过小弹簧圈无法稳定送入动脉瘤腔时，采用平行技术。

1.4治疗标准判定用同样标准脑血管造影行动脉瘤栓塞前、后造影检查对比，判定有无动脉瘤瘤颈、瘤体残留或栓塞不全，栓塞后不减影血管造影了解弹簧圈栓塞致密程度。栓塞结果依据完全闭塞、瘤颈残留、动脉瘤体造影剂残留分级[1]。

2结果

2.1治疗结果除2例老年患者2个未破裂动脉瘤未做处理予以临床密切观察外，其余责任动脉瘤均进行血管内栓塞治疗。单纯弹簧圈栓塞7例，支架辅助弹簧圈栓塞治疗14例。栓塞术后造影结果显示，血管内完全栓塞13例(61.9%)，瘤体造影剂残留6例(包括单纯支架植入2例，瘤颈栓塞及前交通动脉优势侧闭塞1例)(28.6%)，瘤颈残留2例(9.5%)。栓塞术中动脉瘤破裂出血1例(4.8%)；支架植入患者术后双抗未见血栓事件。术后死亡2例(9.5%)，1例为术中出血、1例为颅内感染，均因患者家属放弃抢救死亡。

2.2术后随访情况术后13例影像学随访6个月~1年(CTA或DSA)，未见复发病例及需要再治疗病例。19例临床随访中，生活自理即达到临床治愈17例(89.5%)，轻度肢体活动功能障碍1例(5.3%)，认知功能障碍1例(5.3%)，术后无再出血病例。

3讨论

颅内微小动脉瘤因瘤体小或瘤颈宽使得夹闭难度增大或是夹闭后易滑脱，因瘤腔小而微导管很难稳定置入动脉瘤腔内，而且在动脉瘤内填塞弹簧圈时易穿破动脉瘤壁或无法稳定置入，治疗难度较大。目前血管内栓塞治疗因其创伤小、手术时间短、易被患者接受等优点而成为一种主要治疗手段。而对于微小动脉瘤，随着各种血管内栓塞新材料及新技术的进步，绝大多数微小动脉瘤可以经血管内栓塞治疗而痊愈。本文重在总结血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤的经验技巧及有效性、安全性。

血管内栓塞颅内动脉瘤常见并发症为术中微导丝、微导管或弹簧圈刺破动脉瘤壁引起出血，有时甚至是致命的，术中难以控制[2,3]。Nguyen等[4]报道682例采用介入治疗的动脉瘤患者中，60例微小动脉瘤术中有11例破裂，而622例非微小动脉瘤患者术中有14例破裂，微小动脉瘤破裂出血率是非微小动脉瘤的8倍。术者应具备熟练的微导管、微导丝操作技术，因动脉瘤腔小，微导管在导引进入瘤腔时容易突然前跳，对于路径血管明显迂曲患者，随着微导丝的退出，微导管释放张力导致前跳现象更加明显，从而刺破动脉瘤瘤壁而引起致命出血；即使微导管顺利置入动脉瘤腔内，因在填塞过程中弹簧圈回旋余地较小，导致弹簧圈容易脱出或刺穿损伤动脉瘤壁，或是微导管被顶出瘤腔等，增加手术难度及风险。避免导丝进入动脉瘤腔，可将微导丝及微导管越过载瘤动脉远端，通过回撤将微导管退入动脉瘤腔而不是推入动脉瘤腔，同时在微导管内反复后撤微导丝以及微导管后撤过程中释放微导管张力，避免导管头端前跳刺穿动脉瘤。术前依据测量的动脉瘤瘤颈大小及动脉瘤与载瘤血管的空间关系，测定微导管需要的弯曲角度及头端长度，且塑形时微导管的弯曲度比实际测量的应稍大，因微导丝的支撑作用可能会对其塑形角度影响，对稳定微导管、预防导管刺穿动脉瘤有重要作用，亦是保证栓塞成功的方法。

术者应熟悉栓塞材料特点，熟知微小动脉瘤的解剖特点，针对不同类型动脉瘤正确选用相应的栓塞技术，包括双导管技术，或应用球囊辅助栓塞，或支架辅助栓塞。有研究认为，栓塞颅内微小动脉瘤术中破裂风险明显高于较大的动脉瘤，其术中破裂率在8.3%，永久致残率为1.4%，死亡率为2.4%[5]。双导管技术：因瘤颈、瘤体小，双导管技术使两根微导管到位于动脉瘤腔在技术上存在一定难度。球囊辅助技术中在瘤颈重塑及栓塞过程有可能导致瘤腔内压力改变，弹簧圈填塞时对动脉瘤壁的应力增大，相对易损伤刺穿薄弱的动脉瘤顶而引起术中出血[5,6]。另外，球囊充盈后阻断局部载瘤动脉血流而引起术中血栓事件的发生可能性增加。支架辅助栓塞：先置放微导管于瘤腔内，然后释放支架骑跨动脉瘤开口，支架压住微导管，再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤；若弹簧圈于瘤腔内较稳定，采用支架后释放技术，利于稳定支架，防止支架移位。采用支架后释放技术亦能促进病变血管的重建[7]。为降低手术并发症和手术风险，本组患者采取单纯弹簧圈栓塞及支架辅助栓塞治疗。对于窄颈微小动脉瘤，弹簧圈直接栓塞动脉瘤，第一个弹簧圈选择3D较短的成篮圈，利于后续弹簧圈长短的选择，终末填塞圈选择使用软圈，使填塞过程中对瘤体的张力更小，如Target Nano。若术中发现弹簧圈成袢的形态变化与动脉瘤形态不符，或弹簧圈填塞遇到阻力或突然弹跳变化等异常情况，应立即停止操作，多角度透视观察并造影，了解有无造影剂外漏，以了解弹簧圈是否脱出动脉瘤腔及刺破动脉瘤脱出于动脉瘤外，以便进一步处理。微小动脉瘤大多为相对宽颈动脉瘤，放置支架的指征可适当放宽。如果支架可引导血流偏离动脉瘤，小的旁壁动脉瘤即使不用弹簧圈栓塞亦可使瘤腔形成血栓达到治疗目的。对于分叉部或前交通动脉瘤宽颈微小动脉瘤，支架置入后会相应顺直分叉部载瘤血管与其近段血管角度以及在前交通动脉复合体中改变A2段与前交通动脉的成角，使流入道血液能更多地分散流入载瘤血管远端而减少对动脉瘤壁的冲击剪切，降低了动脉瘤术后再出血的风险，亦利于瘤颈的愈合[8]。SolitaireTMAB支架由于独特的自膨式一侧开放式设计，支架很容易通过弯曲的血管，支架具有重叠的特点，在一定程度上能有效减小支架网孔面积利于弹簧圈致密填塞。考虑到支架的径向支撑力，<2mm的载瘤血管尽量不使用SolitaireTMAB支架。其他可供选择的支架如Neuroform EZ、LVIS等，均具有更好的血管通过性和贴壁性等。有试验[9]认为，低网孔率支架将降低侧支血管血流，而高网孔率支架亦不会提供足够的瘤腔内血流量的减少，推荐最佳网孔率范围60%~75%，可大大减少动脉瘤瘤腔内血流量的同时保持侧支血管足够的血流量。对无法行弹簧圈填塞的微小动脉瘤，2个或2个以上的支架叠加可能会带来很明确的治疗效果，但亦会导致穿支血管血流减少甚至闭塞从而出现脑梗死并发症。文献报道微小动脉瘤完全栓塞率37%～77.3%，不刻意追求致密填塞，以预防相关并发症的发生。

本组病例数较少，有待进一步积累及临床、影像学随访，但结合我院对颅内微小破裂动脉瘤血管内栓塞治疗的初期临床经验及临床结果，笔者认为掌握熟练的栓塞技巧和新材料的特点及使用方法，经血管内栓塞颅内微小动脉瘤是安全有效的，其手术并发症、病残率、死亡率相对较低。

参考文献

[1]Campi A,Ramzi N,Molyneux AJ,etal.Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)〔J〕.Stroke，2007，38:1538-1544.

[2]Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，etal.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death， or dependence and standardised mortality ratios after clipping orcoiling of an intracranial aneurysm in the international subarachnoid aneurysm trial(ISAT):long-term follow-up〔J〕．Lancet Neurol，2009，8(5):427-433．

[3]Lim YC，Kim BM，etal.Structural limitations of currently available microcatheters and coils for endovascular coiling of very small aneurysms〔J〕．Neuroradiology，2008，50(5): 423．

[4]Nguyen TN,Raymond J,Guilbert F,etal.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure related rupture〔J〕.J Neurosurg,2008,108(6):1088-1092.

[5]Brinjikji Waleed BS，Lancino Gluseppe MD，Cloft Harry J，etal．Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms: report of a consecutive series and a meta-analysis〔J〕．Stroke，2010，41(1):116-121．

[6]王大明，刘加春，王利军，等．相对宽颈的颅内破裂微小动脉瘤的血管内治疗〔J〕.中华神经外科杂志，2010，26(7):608-610.

[7]黄清海，刘建民，杨鹏飞，等．支架后释放技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞治疗中的应用〔J〕．中华脑血管病杂志：电子版，2009，3(5)：208-213.

[8]黄清海，吴永发，刘建民，等．支架辅助栓塞治疗宽颈前交通动脉瘤的血管形态学改变研究〔J〕.中华神经外科杂志，2011，27(5)：566-569.

[9]Abraham Yik-Sau Tang, Hiu-Ning Chan, Anderson Chun-On Tsang,etal. The effects of stent porosity on the endovascular treatment of intracranial aneurysms located near a bifurcation〔J〕. Biomedical Science and Engineering,2013,6:812-822.

(编辑紫苏)

收稿日期2015-01-21

中图分类号：R743

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)09-1176-03