肱骨外科颈骨折术后肩关节功能康复护理进展

2015-12-09归仙华

医学理论与实践 2015年11期

关键词：肱骨患肢肩关节

归仙华

广西钦州市第一人民医院　535000

肱骨外科颈骨折术后肩关节功能康复护理进展

归仙华

广西钦州市第一人民医院535000

摘要分析肱骨外科颈骨折术后肩关节功能康复护理意义，使人们认识到进行早期、系统、循序渐进的功能训练、康复护理的重要性。本文综述了早期康复护理的意义、心理护理、围术期疼痛管理、系统化康复训练、功能锻炼、饮食护理、用药护理、出院指导等方面护理进展。

关键词肱骨外科颈骨折肩关节功能术后护理康复

肱骨颈下3cm范围内的骨折为肱骨外科颈骨折，是临床上常见的近关节处骨折。多数患者为外展型骨折，内收型骨折少见，骨质疏松症人群也多发肱骨外科颈骨折。临床表现为疼痛、局部肿胀等症状。由于骨折与肩关节比较靠近，骨折端移位对结节间沟的平滑造成直接影响，肱二头肌肌腱容易粘连，术后肩关节要保持长期制动，导致肌肉萎缩，瘢痕形成挛缩，提高了关节僵硬的发生率，治疗效果不佳，影响关节功能康复，最终造成肩关节功能障碍，严重影响人们的生活质量，早期康复具有重要意义。

1早期康复护理的意义

因肘部血管丰富，骨折后经拨伸、牵拉整复，加重其损伤，损伤后反应是局部肿胀和疼痛反射，造成肌肉痉挛，血液循环受阻，血肿严重，局部静脉及淋巴管淤滞[1]。骨折部位接近肩关节，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，局部血肿易与附近软组织肱二头肌长腱粘连[2]。损伤可能破坏肩部结构，愈合过程中会形成瘢痕组织，导致肩关节僵硬率明显提高，若长期固定容易发生肩凝，只有早期开始牵伸才能延展瘢痕组织，减少瘢痕挛缩、关节粘连和关节僵硬直发生率。麻醉作用消失，骨折复位固定后，早期进行适量的肌肉等长收缩训练，起到局部疏通静脉作用，促进渗出物的吸收，减轻局部血肿，防止肌肉萎缩，减轻附近软组织粘连，早期康复护理能够使患者适应疼痛，促进肩关节功能恢复，主动配合康复训练，最大限度地恢复患肢功能，所以早期康复护理具有非常重要的意义[3]。

2身体、心理状态评估

评估患者除肱骨外科颈骨折外有无合并其他部位的损伤，有无心血管系统疾病、糖尿病等内科疾患，患者的各项身体检查有无异常。评估患肢皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、动脉搏动、血液循环、感觉、麻木情况。评估肢体肿胀程度，引流管情况，是否存在桡神经损伤、肢体活动度改变、动脉血栓形成等并发症，如出现异常情况需要医生紧急处理。评估患者的受伤原因、年龄、知识层次、对此病的认知、情绪状态及应对心理。

3制订康复训练计划表

由主治医师、护士长组成康复训练计划实施小组，根据患者骨折不同阶段的相关知识制订健康教育表。内容包括骨折早、中、后期的心理护理，饮食调护、药物治疗、功能锻炼指导。表格粘贴在患者门诊病历上，方便患者在家阅读，复诊或换药时对照其执行情况，对未掌握内容再次宣教指导，直至其理解。医护人员和家属参照训练表进行监督指导。

4早期康复护理

4.1心理护理首先解除患者思想顾虑。多数骨折都是意外事故造成，患者面对突如其来的创伤打击，缺乏心理准备，加之外伤所致痛苦，会紧张、恐惧，对手术情况不了解而产生忧虑、担心手术效果、骨折康复及预后，害怕麻醉、疼痛、残废和死亡等，存在不同程度的恐惧感和复杂的心理状态，会出现患者不主动配合手术治疗或术后拒绝康复训练等情况。护士要热情接待，关心、体贴患者，赢得其信任，向患者介绍医院环境，介绍手术的目的和方法，向患者说明手术的重要性、强调其安全性，耐心细致地解答其疑问，给患者创造舒适、安静的环境，消除其恐惧、不安心理，消除陌生感，让患者感觉像在自己家里一样温馨。介绍功能锻炼对患肢康复的重要作用，详细讲解康复训练的具体方法。让患者提高认识，积极配合治疗及护理。指导患者进行积极、正确的锻炼。有些患者有着错误的认识，以为手术成功就意味着治疗已经结束，骨折制动才会促进骨折部位早日愈合，过早活动会使切口裂开延长伤口愈合时间，还会造成剧烈疼痛，带来身心痛苦，因此不积极锻炼，产生不利于功能康复的心理。为此，应该让患者认识到这些想法是错误的，了解康复训练的意义，提高认识、主动参与，才能早日恢复骨折部位功能，少留残疾。还要认识到应该在早期开始适应性训练，然后循序渐进，有计划地开展功能康复训练。患者在肩关节全面训练中期阶段，再次出现担心焦虑心理，担心再次发生骨折，训练动作不准确、不到位、不规范。护理人员和患者家属共同监督、管理患者练习，康复护理是患者以自我护理为主、替代护理为辅、主观努力的过程，护士要善于观察疏导，耐心护理，增加其的安全感和信任感，经常予以语言鼓励，鼓励患者要有克服困难、战胜疾病的信心，坚持长期训练的目标和积极性。显示练习取得的效果，增强患者对康复的信心，减轻或消除心理障碍，使患者面对现实，保持良好的心态，积极配合康复训练。经常组织同病室患者畅谈功能锻炼的效果和体会，消除患者复杂的心理因素，使其对疼痛、再次骨折、早期活动对关节不利等不再担忧，积极主动地投入到康复训练中。

4.2术前训练颈腕吊带起到制动和扶托作用，指导患者在术前正确使用颈腕吊带，避免骨折移位造成的痛苦。术前适应性训练包括手、腕及肘部的被动训练，提高忍受疼痛的能力，促进血液循环，促进水肿吸收。具体操作为：(1)手部锻炼：用力握紧拳头后再用力伸开手指，每天锻炼20次左右。(2)腕关节锻炼：双手手心相对进行背伸活动。(3)肘关节锻炼：使用颈腕吊带制动，训练肘关节进行伸肘、屈肘活动，每天坚持锻炼不少于5次。

4.3保持正确体位手术当日禁止入食。(1)站立时患肢用颈腕吊带吊起，颈腕吊带的使用方法:将患肢屈肘屈曲90°悬吊固定于胸前并间隙性行康复训练[4]。外展支具使肩关节处于外展前屈的功能位，对肩关节功能起到保护作用，避免发生再次移位。(2)复位固定后，患者仰卧时，患侧上肢下面垫枕，使患者头部枕头与患肢成直角放置，维持患肩于前屈30°位，躯干与枕边缘正好保持水平位置，使患者感觉更舒适；侧卧位时，抬高患肢，使患侧肩与躯干平行，促进静脉及淋巴的回流，减轻静脉及淋巴血肿。(3)患者坐起时要给予协助，护士在患者健侧站立，从健侧肩颈部伸一手至背部，另一手扶住健侧上肢用力将患者扶起，避免患者患侧上肢用力造成伤害。

4.4术区护理认真观察术区皮肤颜色和温度，如肢端皮肤青紫或苍白、肤温较凉，应立即检查并及时调节扎带松紧情况；尽快处理皮下出肿等异常情况。仔细观察术区敷料，注意卫生，及时更换敷料，避免出现感染、渗血等异常情况，保持血液循环通畅，保持腋下皮肤清洁干燥。

4.5功能训练康复训练方案要遵循三个原则：(1)循序渐进原则，活动次数由少到多，动作由简到繁，力度由小到大。切忌过快过高而出现意外损伤情况。(2)调整原则，根据患者身体素质、骨折愈合程度随时调整训练方案。在患者无痛、舒适、不疲劳的情况下进行训练。(3)问题处理原则，训练中会出现肿胀、移位等问题，及时处理，必要时减少运动量或暂停训练[5]。康复训练四阶段：按上述原则将康复过程分为四个阶段，四阶段具有时间明确、动作可操作性强的优点，是临床上广泛采用的康复四阶段。

4.5.1第一阶段(术后0～1周)手部、肌肉及远端关节锻炼。患者回病房后妥善安置体位，麻醉作用消失后，肢体恢复感觉，护士指导患者进行手部、肌肉训练及远端关节训练。第1天患肢开始握拳、伸指，等长收缩肱二头肌，屈伸腕关节，适当做邻近关节的主动、被动活动，动作有一定的力度且充分，提高训练量，起到了提高耐受疼痛的能力、促进血液循环和促进静脉回流的作用，防止血管神经受压或损伤，减轻手部水肿，预防深静脉血栓形成等[6]。第2天起训练腕部及肘关节。(1)腕关节主动运动：即患侧手紧握拳和伸指，主要作抓空增力，五指用力伸展，再用力握拳；每次握拳和放松10s，每天重复30次。(2)肘关节主动运动：侧肘关节主动屈伸，每天重复15次。(3)肩部肌肉等长收缩运动：肩部肌肉主动收缩，每次收缩维持和放松各10s，每天重复30次，但不要使肩关节随着运动，活动次数由少到多，动作由简到繁，力度由小到大。训练时以不引起肌肉过度劳累为准，此阶段是功能恢复的最关键时期，如果肢体训练能够准确到位，患者能够坚持不懈，就能较快、较好恢复患肢功能，但是此阶段患者极易出现抵触情绪，要耐心做好思想工作，消除烦躁情绪，耐心指导，在运动过程中注意患侧引流管要保持通畅。

4.5.2第二阶段(术后2～3周) 左右摇摆。训练方法为：护理人员站在患者的后面，一手扶住肘关节，一手按住患侧肩部，上翘下勾，划圆圈运动，在水平面顺时针或逆时针划圆圈；做钟摆样前后、左右摇摆，鲤鱼摆尾，腕关节作背伸掌屈的摆动，使上臂自然下垂，活动上肢，用滑轮、木撑等简单器材帮助肩部活动。左右摆掌，腕关节做内收外展活动；屈肘挎篮做肘关节伸屈活动。活动范围由小到大。每天重复训练80次。患者同时锻炼患侧肩关节，保持身体稳定，患肩放松，健手抓紧固定物体，身体慢慢向前弯下，患肢受重力影响垂直于地面，开始完成肩部前屈后伸的被动关节活动的患侧肩关节锻炼。患肢逐步向前移动，患肩呈前屈状维持20s，然后身体恢复直立，患肩还原。每天重复训练大约20次。由于没有抗地心引力的作用，也不受客观条件及地点的限制，所以活动的幅度大、难度小。注意骨折属于外展型则禁止患肢做外展动作；内收型骨折禁止做内收动作，锻炼必须和骨折相反方向进行，避免再次骨折。运动中以不出现明显对抗为度[7]。左右摇摆可使肩关节得到充分锻炼。

4.5.3第三阶段(术后4～6周)肩关节活动。指导患者如下训练：(1)反臂摸背：患侧手慢慢翻转置于背后，尽力去触摸健侧肩胛骨。(2)反臂摸腰：肩外展，外展支架将患侧肩固定，外展以75°为宜，到90°容易牵拉腋部血管，拉伤臂丛神经，使患肢血液回流，患肢血供受到影响。肩内旋、肩后伸，患指背侧触摸腰部。(3)举臂摸头：患肩放松，患臂摸头后部。(4)划船运动：缓慢下蹲与站起动作肩上举、肩内收、肩前屈、肩外旋[8]，最后还原。(5)触摸耳朵：患侧手横穿过面部，触摸另一侧耳朵。(6)滑轮运动：滑轮上悬吊一根绳子，健侧手上下拉动绳子，患侧肩关节随着上下运动。(7)患肢爬墙运动：在良好反应下，面墙而立，将患肢慢慢上抬，使患肢的手指在墙上向上爬动[9]，攀爬高度以不能耐受疼痛为止，每次做好攀爬最高标记，以后照此标记逐步上升，每天训练不少于10次。如果出现意外情况，如患肢水肿，暂停锻炼2d，症状消失后继续进行练习。

4.5.4第四阶段(术后7～12周)术后3周内，综合训练。肩关节运动1h后，使用一次性化学冰袋冷敷，消除患肢疼痛、减轻局部水肿。训练时间内均须佩带颈腕吊带，以肩关节被动活动为主。术后5周后，全面练习肩关节活动，继续坚持肩关节各个方向的牵拉训练。指导患者可徒手划圆圈或前后、左右摇摆、反臂摸健侧肩胛骨、举臂摸头后部、反臂摸腰、反臂摸耳朵、划船动作、爬墙训练，肩带肌等张收缩训练、肱二头肌等张收缩训练及肱三头肌等张收缩训练等肌力训练；日常生活使用患侧手参与刷牙、洗脸、梳头、穿衣、洗澡、系带、拧干毛巾、如厕等活动；肌力恢复3级以上可做渐进性抗阻力运动[10]，练习推车、哑铃、沙袋等负重方法。增加运动持续时间，每个动作最大限度时达到停5s，上、下午各重复练习10次。康复锻炼要因人而异，锻炼强度以患者有轻度疲劳感为宜，在患者舒适度以内，要注重循序渐进原则，运动量和运动时间逐渐增加，幅度由小到大，次数由少到多。康复锻炼时间不低于18周[11]。

4.6疼痛管理通常医护人员不重视患者对镇痛的需要，研究表明[12]疼痛可以产生一系列应激反应，不仅给患者带来身体上的痛苦，对呼吸系统、循环系统、消化系统等造成影响，容易产生术后并发症，同时给患者带来烦躁、抑郁的心理痛苦，导致患者出现不积极配合手术治疗和术后康复训练等情况，进而影响术后康复。所以人们越来越重视围术期患者疼痛的管理。密切观察患肢的病情，及时诊断疼痛的原因，如果体位不当引起疼痛，适当调整体位，疼痛程度严重可以应用镇痛药物处理。术前给患者口服塞来昔布，术后口服塞来昔布，避免患者出现疼痛，整个过程中可以适当延长给药时间。当患者关节疼痛较轻时，才会配合康复治疗，围术期疼痛的管理可减轻或防止患者机体一系列的病理生理改变，有利于解除患者烦躁情绪和患肢的恢复。

4.7饮食护理由于骨折部位疼痛使患者食欲降低，予清淡易消化且富含营养的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、骨头汤、豆制品、新鲜水果、蔬菜等。创伤中后期以促进骨折的愈合[13]、早日恢复健康为主，还应加强营养，多摄取高蛋白、富含维生素和钙质的食物。患者出院后应多吃豆制品补充高蛋白，青菜和水果补充维生素，海产品和乳制品补充钙等食品，禁食油腻、酸辣的食物，避免过早食用滋补食品并且不可进食易产气食物[14]，忌烟酒、咖啡和碳酸饮料[15]。

4.8用药护理早期因血淤经络、气血不利而致疼痛、肿胀，关节屈伸不利，服用中成药正骨1号片，组方为田七、琥珀、红花、血竭、乳香、没药、香附、乌药、生地等，有消肿止痛、行气活血的作用，每天服3次，成人每次服5片，小儿酌减。骨折局部给予本院研制的金黄软膏外敷，成分为大黄、黄柏、姜黄、白芷等，起到消炎止痛、凉血解毒的作用。膏药一般敷4d更换并清洗局部，出现皮疹、红肿等过敏现象时，及时报告医生处理[16]。肱骨外科颈骨折易发于伴有骨质疏松症的老年患者，所以入院后常规给予口服碳酸钙溶液补充钙质，骨化三醇使肌肉协调性增加，防止跌倒倾向；阿仑膦酸钠可有效预防发生骨折。

4.9出院指导外展架位置固定，应及时调整松动情况，拆除固定后，不能将患肢长期下垂或悬吊于胸前，导致肩关节活动受限，留下后遗症。制订各个时期的康复训练计划：从静力性被动练习为主到以变力性主动练习为主，再到以渐进性抗阻训练为主，逐渐增加练习的时间和频率，循序渐进，持之以恒，促进肌肉功能的恢复，预防上肢肌肉废用性萎缩。出院后继续坚持功能锻炼，日常生活中多使用患肢，逐步达到生活自理。护理人员定期随访，骨折愈合后将内固定器材取出[17]。休息尽可能离床活动，同时生活起居要有规律，勿过于劳累，注意休息，保证充足的睡眠。出院指导发现肩关节功能优良率为92%[18]。

肩关节是人体重要的组成部分，肱骨外科颈骨折直接损害肩关节功能，严重影响人们的生活质量。由于关节固定时间过长，致肌肉、韧带、关节囊和滑囊粘连，引起挛缩。早期康复护理防止关节粘连及僵硬[19]，有效吸收血肿和渗出物。护理人员应进行心理护理，制订康复训练计划。患肢通过手术内固定术后[20]，就可以进行早期康复训练。被动训练时，动作切忌过大过猛，避免造成不应有的损伤；关节活动范围训练以主动训练为主，被动训练为辅，幅度由小到大，次数由少到多。心血管疾病患者做肌肉训练时，以防并发症发生，禁止最大强度练习和闭气。锻炼时力量要适度，防止继发的损伤和骨折[21]。护士要根据个体身体、心理差异等，针对性地早期实施系统康复护理及功能锻炼，使治疗效果更加理想，在恢复期内避免患者出现并发症，进一步缩短住院治疗时间[22]，有效提高肩关节功能，目前，肱骨外科颈骨折术后康复护理已经成为提高患者术后生活质量的重要研究方向。

参考文献

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