“医学生病”的研究进展与启示

陈思超，马小琴

（浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310053）

学医使医学生暴露于连绵不断且持续上升的压力之中，如快速学习的步伐、严格的考试、竞争激烈的环境以及面临新的临床经历时的焦虑等。高水平的焦虑与巨大压力会给医学生带来诸多消极影响，如可能影响他们的表现能力、决策能力和关心、照顾病人的能力［1－2］。而医疗实践中出现在医学生中另一种形式的焦虑引起了医学界的关注，即医学生在学习某个具体疾病时，错误地对原本存在的、之前认为是正常的症状或体征进行自我诊断，对号入座，认为患上了正在学习的疾病，造成医学生疑病现象［3］。医学生的疑病心理影响他们的正常学习和生活，若不及时地疏导，极有可能演变成病情更为迁延难治的疑病性神经症，严重威胁他们的身心健康［4］。

1 相关名词与含义

1.1 “医学生病”

由于医学生频繁地表现出对所学疾病的恐惧，过分地担心自己的身体健康，经常找老师、医生磋商自己似乎患上了该病，因而在国外报导的文献中，这一现象被“学术性”地冠以医学生病（medical students’disease，MSD）之名，或在文献中通常可见医学生疑病症（hypochondriasis of medical students）、医学院综合征（medical school syndrome）、医学生疾病恐怖症（nosophobia of medical students）以及医学生病（medical studentitis）［5－7］。三年级是医学生从学习基础医学到临床医学的过渡阶段，此时的医学生理论知识逐渐丰富，但缺乏临床经验，在对疾病一知半解的情况下经常把疾病的临床表现盲目套用在自己身上，给自己造成“误诊”，因此医学生疑病现象在三年级时更为多见，这一现象在国内被称作“医学生三年级病”［8－9］或“医学院大三综合征”［10］。

1.2 健康焦虑与疑病症

健康焦虑是指对一种常见却又不寻常的躯体感觉的消极解释与恐惧［11］，它是一种由轻到重连续的症状谱，它的最轻微临床表现为对躯体症状一般水平的关注，而当健康关注在并无器质性病变的情况下持续存在且其强度较高时，健康焦虑就会演变成一种极端表现形式——疑病性神经症（即躯体形式障碍，简称疑病症）［12］。疑病症在《精神疾病诊断与统计手册》（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）第四版（DSM－Ⅳ）［13］中被定义为是一种基于对良性的躯体症状和体征的误读、与健康相关的恐惧和严重疾病的先占观念，这种信念很难受到“当前没有医疗指征”这种合理的医疗解释的动摇，通常表现为：对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康情况很不相称；对通常出现的生理现象和异常感觉做出疑病性解释；牢固的疑病观念，但缺乏充分依据，反复就医或反复要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释不能打消其疑虑［14］。健康焦虑与疑病症相比只是程度的不同，它们的本质没有区别［15－16］。MSD在部分研究中被认为是一种低程度的健康焦虑［17］，或被表述为一种临时性的疑病症［18］。

2 “医学生病”的研究进展

2.1 “医学生病”的由来与危害

MSD被关注的起源可以追溯至一个世纪前，据文献记载，它最早出现在波斯顿的一位精神病学家Dr.George Lincoln Walton的书《为何担忧》中：“医学教育者不断地被医学生告知他们患上了他们正在学习的疾病，他们凭借有限的医学知识，如仅仅是刚学到了阑尾的位置，就将那个区域原本没有威胁的躯体感觉想象成了最严重的急腹症”［19－20］。大多数人在一生中会经历或多或少的健康关注，那是人体的一种正常机能，他们会随着真相的揭露而自然消失，但当一定程度的健康焦虑出现时，就会发生精神障碍［21］。这种障碍涵盖认知、情感、行为、体域等多重方面，它与一种正常躯体感觉被过分夸大（体感放大）的意识倾向密切相关［22－24］。如医学生由于某些躯体症状与书本中某疾病的临床表现吻合，就会敏感地强化躯体感觉，认为自己患上了该病，在大部分情况下，通过给医学生讲解疾病的病因、病理发展及转归，帮助他们更全面地了解疾病全程，医学生能消除患病疑虑，以良好的心态继续学习。而部分医学生则会产生对劝说的心理抵抗，固执己见并四处求医，伴随着一系列紧张不安的情绪，思想萎靡不振，形成健康焦虑，影响日常生活学习，甚至因此而休学［8］。同时，由于严重的健康焦虑影响个体对身心健康的评判能力，导致个体频繁地求医，造成不必要的医疗资源浪费、财力损失和生活质量下降［25］。

2.2 “医学生病”的流行病学

20世纪60年代，Hunter等（1964）［5］、Woods等（1966）［6］的两项研究表明超过70%的医学生不同程度地罹患“医学生病（MSD）”，而只有极少数个体是属于真正的疑病症，MSD“发病率”之高使人们一度对这个现象习以为常，并持以选择性关注的态度。但后来的研究则对该数据的可靠性提出了质疑，比如，Kellner（1986）［26］在医学生与法学生之间进行对照研究发现只有8.3%（5／60）的医学生的表现为 MSD阳性，而且医学生的疑病现象并不比法学生严重，这与十年后Howes等 （1998）［7］的 研 究 结果 相 符，甚 至 有 研 究（2002）［27］表明法学生的健康焦虑较医学生更为严重。而这个结论与 Moss－Morris（2001）［28］的研究结果相矛盾，在其研究中发现医学生的健康焦虑程度要高于法学生。Talaei A 等（2009）［29］调查500名医学生得出结果为52.8%的医学生带有不同程度的疑病倾向，其中16%较为严重。国内不同时期研究者也对MSD展开了一系列研究，分别报导其发病率为3.2%（32／993，1992）［30］、19.68%（1998）［4］和 17.7% （42／237，2011）［31］。而这些不同的研究展现出大相径庭甚至互相矛盾的结果，总结其原因，是由于调查发生率时不相统一的MSD评判标准、对照非医学生组时不严格的条件控制而引起的，如在Moss－Morris的研究中，他将一年级医学生与三年级法学生之间发生的比较结果纳入研究结论中，这显然是不合理的。而在部分严格控制对照条件的研究中，我们看到医学生MSD发生率并不是稳定在一个范围，而是随着学医时间的改变而出现一定规律的变化。如Singh等（2004）［32］在一项横断面研究中，将一至四年级的医学生与法学生进行对比发现，医学生的疑病焦虑程度整体低于法学生，一、四两个年级医学生焦虑程度显著低于其他两个年级，而与预期的“随着暴露于医学学习的时间增加，健康焦虑程度上升”相反，四年级的医学生是所有医学生中健康焦虑程度最低的。Talaei A（2010）［33］将实验样本扩大至整个学校学习阶段的医学生，分成6组，即对1至6年级的临床前学习阶段和临床学习阶段所有医学生进行调研，发现医学生疑病现象的发生率随着医学生的学习阶段的深入会逐步升高，而当他们进入临床学习，对疾病的认知水平进一步提高时又呈现下降趋势。此外闫国立等（2013）［34］的研究中同样证实中医临床专业学生在二年级、三年级时疑病程度均高于一年级，四年级时疑病得分又回落。可见MSD的发生率随着医学生学习年限的增长在一定程度上遵循低－高－低的变化趋势规律，从另一个方面证实“医学生三年级病”的说法。

2.3 “医学生病”的影响因素

医源性因素。对于医学生来说存在一个重要的同时也是很独特的因素，即他们被暴露于海量而缺乏整体性的医学知识中［32］。由于缺乏临床经验，医学生对疾病认识尚为粗浅，又不能将学到的医学知识有效地整合，盲目套用从而造成“学什么病得什么病”的假象。闫国立［34］等的研究中伴随着一至四年级中医学生疑病得分呈现低－高－低的变化，作为对照组的非医学专业学生随着年级增长，四个年级的学生得分却并无显著变化，并且与一年级中医学生相比处于同一水平，医源性因素的影响显而易见。此外，互联网已经成为一个非常受欢迎的访问医疗信息的渠道，部分网站通常提供不可靠的或危言耸听的医疗信息［35］，正是越来越多的包括非医学生在内的普通群体通过网络寻求自我诊断，从而导致了越来越多的“网络疑病症”患者的出现［36］，这也许可以部分解释某些研究中医学生疑病现象反而比非医学生轻的原因，因为非医学生较医学生而言，更缺乏疾病整体观，对不真实的医疗信息更容易产生误解与恐惧。

人格因素。部分研究从人格特征的角度出发探讨与健康焦虑的关系。如孙国仁［37］提到易感素质是疑病心理重要的发病基础，疑病倾向者在人格特征上通常表现为敏感、多疑、主观、固执、孤独和自怜，自我中心、谨小慎微、苛求精确、过分坚持，对身体过分关注，要求十全十美。赵红玉［30］亦认为强迫性个性和癔症性以及这两种个性的混合性个性是发病基础，强迫性个性表现出对自体健康的异常关注，经常为自己生命安全担忧；癔症性个性者表现出明显的自我暗示倾向，无论听到或者看到什么病都会自我暗示患了这种病，并出现一系列躯体症状。刘海静等［31］研究证实疑病倾向的医学生多表现出躯体化、强迫、抑郁、焦虑和偏执等人格特质，并且他们表现出比非疑病学生更为负面的应对方式。此外健康焦虑者相对于无健康焦虑人群更容易伴发其他精神疾病，如双相障碍、旷野恐惧症、疼痛障碍、广泛性焦虑障碍［38］，可见健康焦虑严重的个体存在明显的人格缺陷。

躯体不适因素。疑病观念是疑病症或躯体形式障碍的特征，相关分析发现躯体不适与疑病观念显著相关［39］，而躯体不适，包括躯体总痛苦水平与疼痛、五官、呼吸等不适，正是造成疑病医学生就医增加的原因之一［40］。研究表明当个体存在躯体不适症状时健康焦虑发生的可能性会增加，比如疼痛患者发生健康焦虑的可能性较无疼痛患者发生健康焦虑的可能性大［41］。

其它因素。诸多社会心理因素如性别、年龄、婚姻、家庭教育、是否独生子女（国内）、居住地（城市或农村）（国内）、认知活动、挫折与心理创伤等也被提出可能与MSD相关，如性别一项，部分研究发现女性医学生的健康焦虑程度和发生率较男性医学生高［33，42］，但也有研究中疑病因子得分在男女生之间并无差异［34］。诸如此类的矛盾研究结果可能与不同种族、教育水平、教学环境等因素相关，而究竟这些因素是否可以解释MSD，有待进一步具体研究。

3 对未来研究的启示

3.1 护理学专业学生的健康焦虑状况

虽然当前的医学模式已经向生物－心理－社会模式转变，但为了强调适应临床专科护理服务，护理教育课程设置的主导方向仍然是以疾病为中心，基础课程的教学内容近似于医学专业的压缩版，体现出与医学专业的高度统一［43－44］。由此可以推测护生与尚未进入临床专科学习的其他医学专业学生的医学知识相差不大，所以也可能遭遇MSD。而目前国内外护理研究领域对护生群体中健康焦虑的关注尚不多见，在笔者检索到的诸多与护生心理卫生相关的文献中，仅有2篇文献是探讨护生的疑病现象，其中一篇［45］为2002年的文献，研究内容为分析上个世纪90年代的卫校女生疑病行为，有一定的借鉴价值，但由于时隔较久，当时的教育水平、生活水平及个体心理行为反应都可能与当前的护生相去甚远；另一篇［46］为研究高专护生的健康焦虑与生活满意度、人格和述情障碍等因素之间的关系，但其尚未报导疑病焦虑在护生群体中的发病率，同时其研究对象为大专护生，与本科护生群体之间可能存在一定差异。而有关本科护理学生相关的疑病焦虑的相关探讨尚未检索到，因此该领域尚值得探索。

3.2 结合质性的研究方法

纵观国内外，尽管已经存在不同规模的MSD流行病学和相关因素研究，但这些研究通常只关注了整个医学生群体的疑病现状，而每个个体在遭遇MSD时的心理变化过程显然不能用统一的描述来概括。由于量性研究并不能深入个体来深化MSD的问题挖掘，即“并不能捕捉每个研究对象的视角，而不得不依赖那些与研究对象更为疏远的、推论性的经验和资料”［47］，如每个学生个体在MSD的不同时期对外界包括教师、同学、学校、亲友和医生都有什么样的心理需求，他们需要什么样的帮助，这些问题不能靠量性研究得到解决，这体现出只通过量化的方法来研究精神心理问题时存在一定程度的局限性。要对医学生提供有针对性、个体化的帮助，首先必须掌握这些医学生对于专业帮助和社会支持的需求，而目前国内外尚无人对医学生个体遭遇MSD后对于外界帮助的需求进行探究。在当前已有的、数量可观的量性研究的基础上结合质性研究，采用质性方法证明细节，如MSD“患者”在某个情境下会有什么样的困惑，同时采用量化方法辨别差异，这个领域的问题也许可以得到更好的回答。

3.3 探讨新标准和更多相关因素

健康焦虑即个体对健康威胁的体验在认知—行为模式中被认为是认知的核心机能，包括四个方面：①意识到生病的可能性；②意识到生病的麻烦；③意识到应对疾病的无能为力；④意识到治疗疾病的医疗资源不足［48］。而那些有健康焦虑和无健康焦虑的人群他们之间的认知是否一致，仍然是个未知的［49］。归根结底是因为目前研究还不够深入，还没有一种统一的评估手段来测量健康焦虑的程度。此外当前存在的MSD相关因素研究中，由于很大一部分结果互相矛盾、说服力不足，除了上述已在文献中被提及的几项，尚有民族、宗教、个人病史、用药史、教学环境、周围人群的态度等因素与MSD的关系尚可待研究。因此无论是医学生、护生还是普通人群，对于健康焦虑相关的课题仍值得学术探讨。

综上所述，结合前人研究的经验，结合质性与量性研究，我们可以进一步探索医学生／护生群体的疑病现象，并注重个体的心理行为反应的变化过程，了解医学生／护生在健康焦虑状态下对外界帮助的需求，同时来探究更多社会心理因素对MSD的影响。在医学模式转化的今天，仔细分解并深入剖析医学生／护生疑病心理行为反应过程，可以更好地描述和预测其发生，从而有助于指导他们避免不必要的焦虑与痛苦，也有助于中重度的疑病学生寻求社会支持，纠正认知混乱，解释负性情绪，渡过心理难关，确保学生全身心地投入学习和生活中，更重要的是为将来的患者培养更健康的白衣天使。

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