甲状腺癌与交界性病变的蛋白标志物研究进展

徐敏洁 杨 慧 综述，陈天星 审校

（昆明理工大学附属医院，云南省第一人民医院，云南 昆明 650032）

甲状腺癌（Thyroid carcinoma，TC）占内分泌恶性肿瘤的90%，同时占所有内分泌肿瘤死因的60%[1]。调查显示我国TC 发病率有逐年增加趋势[2]，因此研究甲状腺癌的发病机制，作出准确诊断，给予准确治疗，给临床以重大帮助。目前，常用组织学检测方法鉴别良恶性肿瘤。但是由于肿瘤组织形态特征不明显，单靠组织学水平的检测很难对肿瘤进行准确诊断。近年来随着分子生物学的发展，对甲状腺癌的肿瘤标志物、癌基因及分子治疗研究较多，术前对甲状腺结节的特异性分子标志物进行分子水平检查手段日趋成熟。

随着对甲状腺病变研究的不断深入，发现越来越多难以准确判断其良恶性的病例。因此，针对交界性病变，我们迫切需要引入新的诊断方法。

本文将对已有报道研究的某些甲状腺癌及交界性病变在特异蛋白标志物方面的研究进展作一综述。

一甲状腺癌的肿瘤标志物

1．CK19：细胞角蛋白（Cytokeratin，CK）是上皮细胞骨架的组成成分。其中，CK19 在恶性肿瘤鉴别诊断中最为常用。CK19 蛋白存在于多种上皮来源的肿瘤内，但其敏感性，特异性均有差异。CK19 在PTC 的乳头状结构中呈弥散性强烈表达，而在某些良性乳头状组织中集中性弱表达。Sahoo等[3]研究发现甲状腺乳头状癌的CK19 阳性表达率100%（15/15），以 强 阳 性 为主（14 例4+，1 例2+）。滤 泡 状 腺 瘤（follicular adenoma，FA）的CK19 虽然阳性率仍为100%（20/20），但以弱阳性为主（15 例1+，1 例2+，4 例3+，没有4+ 的病例）。尽管FA 和PTC 的CK19 染色模式不同，但仅依靠CK19 染色仍然不能完全准确诊断PTC。

2．HBME-1：人骨髓内皮细胞标志物（Hector Battifora Mesothelial cell-1，HBME-1）是间皮细胞微绒毛表面的特异性标志物，是间皮瘤相关抗体[4]。该标志物在肿瘤血管的形成、肿瘤的生长以及肿瘤的转移中发挥重要作用。许多研究表明HBME-1 对恶性甲状腺肿瘤有较高的敏感性，与CK19，galectin-3 等联合检测，对鉴别甲状腺癌与其它甲状腺病变具有较高的应用价值[5,6]。在甲状腺癌中，HBME-1 普遍呈弥漫阳性表达，阳性率70.7%～80.3%，而在良性病变中多为局灶性表达或阴性[5,6]。因此，可将HBME-1 作为鉴别甲状腺良恶性病变的辅助标志物。Nga 等[5]用免疫组织化学方法检测三种甲状腺疾病——PTC、甲状腺Hurthle 细胞瘤和甲状腺结节中HBME-1 及CK19的表达水平。结果表明，单独检测HBME-1 时，PTC 的灵敏度、特异性、阳性预测值分别为100%，92.9%，0.9；单独检测CK19 时，PTC 的灵敏度、特异性、阳性预测值分别为100%，84.6%，0.82；当联合检测HBME-1 及CK19 时，PTC 的灵敏度、特异性、阳性预测值分别为100%，100%，1.0。因 此，联合 检 测HBME-1 及CK19 可 提 高PTC 诊断的准确性。综上述，检测HBME-1 对鉴别甲状腺良恶性病变有较好的应用价值，但在对病变类型的区分上存在困难，联合使用其它一些肿瘤标志物可提高诊断准确性。

3．Galectin-3：Galectin-3 识别糖蛋白和糖脂的特异性低聚糖结构，参与多种生理和病理过程，包括细胞生长和凋亡、细胞黏附、新生血管形成、肿瘤浸润与转移[7]。文献研究表明Galectin-3 在甲状腺病变中表达类似HBME-1，阳性率略低于HBME-1[6,8]。Zhu 等[8]对155 例PTC 样本（40 例乳头状微肿瘤、74 例经典PTC、41 例PTC 变种）和83 例其它甲状腺病变样本进行Galectin-3 标志物表达水平研究，结果显示Galectin-3 在PTC 中的表达强度及阳性范围明显高于良性病变对照组，检测Galectin-3 有助于鉴别良性与恶性肿瘤。

4．TPO：甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是一种膜结合糖蛋白，该酶参与甲状腺功能正常行使过程。TPO 催化甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成甲状腺激素、甲状腺氨酸及三碘甲状腺氨酸[9]。

研究发现TPO 免疫组化单独标志时对任何一种甲状腺病变的灵敏度都较低，Weber[10]等收集了46 例甲状腺癌样本（包括24 例PTC，9 例FTC，13 例FA）进行免疫组化染色，其中染色灵敏度最高为PTC 组（50%）。在联合Galectin-3 后，PTC组FTC 组的染色灵敏度分别提高了2 倍（96%/50%）和4 倍（44%/11%）。从预后来看，TPO 和Galectin-3 同时表达的患者术后随访50 个月均未见复发（9/9），而Galectin-3+/TPO- 组显示更多的术后复发、转移，由此推测TPO 阴性患者可能预后较差。因此，TPO 与Galectin-3 等联合染色，可用于PTC 诊断及预后的辅助判断。

5．Ki-67：i-67 属于IgG1 家族。存在于增殖的 细 胞 核。细 胞 周 期G1，S，G2 期 均 可 发 现Ki-67[11]。

PTC 发生与多种细胞增殖标志表达水平有关，如Ki-67。同时这些标志物和PTC 临床复发、肿瘤生物学形态也相关。Ranjbari 等[12]根据多年流行病学研究及临床统计数据总结分析后，指出Ki-67阳性高表达PTC 患者术后高风险复发，存活率低下。因此他们提出了一个假设：Ki-67 可作为一种预后标志物，用于甲状腺肿瘤尤其是微小乳头状癌上，测出肿瘤复发时Ki-67 表达量的临界值，以期望更好的了解肿瘤病理，改善治疗方法，提高病患存活率。众所周知，由于甲状腺滤泡状腺瘤及滤泡状腺癌在形态学上不易区分，单靠镜检很难准确鉴别两者，因此如何区分两者是很多学者的研究内容。Pujani 等[13]的研究为Ki-67 作为蛋白标志物辅助区分滤泡性腺瘤和滤泡性腺癌提供证据。

二可能的交界性病变的肿瘤标志物

1．交界性病变的组织学研究：近些年对交界性病变研究逐渐深入，但是临床上主要还是依靠组织学诊断这些病变。至今，交界性病变还没有一个统一的分类标准。Williams 等[14,15]提出将具有交界性特征的肿瘤称为恶性潜能不肯定的分化良好的肿瘤（Well-differentiated tumor of uncertain potential，WDT-UMP）和恶性潜能不肯定的滤泡性肿瘤（Follicular tumors of uncertain mallgant potential，FT-UMP），两者均为分化良好的滤泡细胞组成的包膜内肿瘤。其中WDT-UMP 指滤泡细胞具有不完全性的PTC 样细胞核变化，无血管侵犯，无包膜浸润或可疑浸润。FT-UMP 指具有滤泡结构的包膜内肿瘤，由传统的甲状腺滤泡或嗜酸性细胞组成，有不完全或可疑包膜浸润，但是没有血管浸润及PTC 样细胞核。PTC 样细胞核（PTC type nuclear changes,PTC-N）是临床诊断PTC 最常用的形态学特征，包括细胞核增大，核重叠，毛玻璃样核、核沟，假包涵体等[14,15]。WDT-UMP 某些核内有清晰核液泡，较小，与PTC 中的典型假包涵体明显不同，核沟少见且模糊；细胞核增大[16]。

目前针对这两类肿瘤的研究较少，可用于临床诊断的蛋白标志物尚在探索阶段。

2．CK19，HBME-1，Galectin-3：由于组织学诊断具有一定的主观性，且诊断结果容易有争议，所以研究者们寻求新的辅助方法诊断交界性病变。Papotti 等[15]收 集了13 个WDT-UMP 病 例（以PTC样细胞核变化为主要特征），8 个FT-UMP 病例（有不完全或可疑包膜浸润，但是没有血管浸润及PTC 样细胞核），进行组织学检测及免疫组化。发现FT-UMP 组62.5%（5/8）HBME-1 阳性，37.5%（3/8）Galectin-3 阳性，62.5%样本至少表达其中一种标志物；WDT-UMP 组69%（9/10）HBME-1 阳性，77%（10/13）Galectin-3 阳性，92.3%样本至少表达一种标志物。结果显示HBME-1、Galectin-3这两种标志物在交界性病变中的表达具有异质性，在具有PTC 样核变化的交界性肿瘤中，HBME-1呈弥漫强阳性表达，而Galectin-3 表达较弱。

Scognamiglio 等[17]将有可疑PTC 特征的包膜内滤泡病变称为EFL/QPTC（encapsulated follicular lesions with questionable features of papillary thyroid carcinoma），事实上就 是前 面 所说 的WDT-UMP。Scognamiglio 等 对 11 例 EFL/QPTC 样 本 进 行HBME1，Galectin-3，CK19 及CITED1 免疫组化染色，对照组为49 例FA，78 例PTC。结果FA 组4种标志物染色基本全为阴性，PTC 组HBME1,CK19 染色强阳性。EFL/QPTC 组4 种标志物染色模式不同，介于FA 及PTC 之间。这表明EFL/QPTC 可能在生物学上为交界性病变或代表PTC 的一种类型。已有多篇报道上述4 种标志物可用于PTC 及FA 的诊断，而对于EFL/QPTC，可辅助诊断某些病例，这种结果不统一的现象也许暗示这类病变生物学特征尚未明确。Liu 等[18]共收集30 例WDT-UMP（分类标准同Williams[14]），带有模糊PTC-N 或局部明确PTC-N。对照组为良性及恶性肿瘤，包括29 例FA，8 例FTC，5 例透明变梁状腺瘤，48 例PTC。对各组肿瘤样本进行CK19、HBME-1 及Galectin-3 免疫组化染色。结果显示WDT-UMP 的3 种蛋白标志表达水平与PTC 组（包膜内乳头状癌，浸润性乳头状癌滤泡亚型，典型的浸润性乳头状癌）差异显著，而与FA 组或FTC 组无明显差异。表明这3 种标志物可以用于辅助区分WDT-UMP 和PTC，但不能区分WDT-UMP 和滤泡性肿瘤（FA/FTC）。

三、结语

综上所述，随着研究者越来越重视分子生物学技术在甲状腺肿瘤诊断与鉴别诊断中的应用，已有大量针对甲状腺肿瘤的蛋白标志物的研究。但是纵观这些研究结果，发现不同研究人员的结果有较大差异，比如某个标志物的染色特异性及敏感性在不同文献中差异较大等。此外，研究者们普遍认为联合运用多种蛋白标志物鉴别肿瘤时，灵敏度和特异性均有提高。目前尚未发现有效的蛋白标志物能明确区分良性、恶性及交界性病变。某些文献提出要确定蛋白标志物在良性、恶性及交界性病变中阳性表达率的临界值，来明确鉴别这三者，这一设想有待证实。因此，甲状腺癌与交界性病变的鉴别诊断有待进一步研究。

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