自发性结直肠破裂的临床诊治分析

梁 颖，刀永祥

（普洱市人民医院 普外科，云南 普洱 665000）

自发性结直肠破裂临床较少见，多发生于老年人，是老年人急腹症的原因之一，具有术前误诊率和术后病死率均高的特点。其治疗成功的关键在于早就诊、早诊断、早手术和恰当的围手术期治疗[1]。回顾性分析我院2008年7月－2014年7月所收治的15例自发性结直肠破裂病人的临床资料，为该病的临床治疗提供参考。

资料与方法 1．一般资料 本组病例男11例，女4例；年龄55～78岁，平均67.5岁。发病前有慢性便秘史12例，伴有高血压病史8例。

2．临床症状与体征 全组患者临床表现均为突发局部腹痛，进行性加重并迅速蔓延为全腹痛，多伴有腹胀、呕吐及肛门停止排粪等症状。体检示腹部压痛及肌紧张，肛门检查有硬结性粪块。腹腔穿刺有肠内容物或粪便样物。6例患者出现血压下降、脉搏加快伴呼吸急促、高热等感染性休克表现。

结 果 所有患者均行急诊剖腹探查术，术中发现腹腔内粪臭味脓液和大量粪渣，穿孔直径0.8～3.2（平均2.5） cm。穿孔均位于肠管对系膜缘，其中乙状结肠直肠交界处穿孔（Sudeck临界点） 11例，乙状结肠中段穿孔2例，直肠上段穿孔2例。13例结直肠内充满干硬粪块。术中患者采用Hartmann术4例，穿孔乙状结肠直接拉出双腔造瘘2例，肠管穿孔处修补加乙状结肠双腔造瘘术9例。术后病理均提示穿孔周围肠管慢性炎症伴急性缺血坏死，未见癌、憩室等。术后有3例因感染性休克，多器官功能衰竭死亡。

讨 论 1．病因 自发性结直肠破裂指肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂。该病临床较少见，其确切病因目前尚不清楚。因其病理检查无特异性病变而得名[1]。其病因及发病机制可能与以下因素有关：⑴肠内压力的变化：乙状结肠管腔较其他大肠窄，单位面积承受的压力相对较大。O′Beirne认为直肠通常处于中空的收缩状态，乙状结肠就像粪便存储器一样起着大便节制的作用。而直乙交界处有一个增厚的环形肌层，此处是大肠最窄的部分，Balli认为此处就是乙状结肠节制大便的“功能性括约肌”[2]。餐后1 h左右,大肠的集团运动致直乙交界处压力骤升。⑵肠壁血供的特点：Yamazaki等[3]根据乙状结肠自发破裂的好发部位提出Sudeck临界点的概念，认为乙状结肠直肠动脉和直肠上动脉之间无吻合，故乙状结肠和直肠交界处存在生理性的缺血因素。⑶局部解剖的特点：乙状结肠是一个具有完整系膜的、Ω 形状的、活动好的腹膜内位器官；而直肠中下段缺乏系膜、基本被盆底腹膜、固有筋膜包绕的较固定的腹膜外位器官，二者相交几乎成一直角,当腔内压力变化时二者的运动不一致。⑷诱因：患者多伴有影响血管和腹压的老年性基础疾病，有资料显示约81.1%的患者都有长期便秘史[4]。当用力排便及咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时更易诱发本病的发生[5]。

2．诊断 本病缺乏特异性临床症状及体征，早期误诊率高，大量临床资料证实，该病误诊率达90%[6-8]。多数被认为胃十二指肠穿孔、结肠肿瘤穿孔、肠扭转穿孔，阑尾穿孔等。我们分析认为该病误诊的主要原因是：⑴临床医师对本病认识不足，对病情缺乏综合分析；⑵对诊断性腹腔穿刺或肛门指检等传统体检不够重视；⑶因本病少见，无特异的临床症状及体征，缺乏有效的辅助检查手段；⑷老年患者反应迟钝，病史叙述不清。当临床遇到67岁左右长期有便秘史的老年急腹症患者，当其他原因不易解释病症时，应高度怀疑本病。

3．治疗 自发性结直肠破裂手术主要有以下几种：⑴切除病变肠段1期吻合或加近端造瘘；⑵缝闭穿孔或加近端造瘘；⑶将穿孔肠段直接拉出造瘘；⑷病变肠管切除乙状结肠造口术（Hartman手术）。Guyton Serpell认为Hartman手术可以降低术后并发症和死亡率，是首选术式[9]。本病一旦确诊，需立刻手术，治疗成功的关键在于选择恰当的手术方式及术后积极的抗感染、抗休克和营养支持等治疗。我们要根据患者的具体情况、依据损伤控制性理论，采用以挽救患者生命为原则的手术方式。我院多数患者就诊在发病24h以上，最长一位患者腹痛后3d才来就诊，故以穿孔处修补加乙状结肠双腔造瘘术式居多。有资料显示，该病死率高达35%～47%[6-8]。该病的高病死率除与早就诊、早诊断、早手术相关外，还与患者伴有其他疾病（如糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎等） 的严重程度相关[1]。

因为本病无明确的流行病学规律和特点，预防措施针对性不强，无特异性。但是良好的排便习惯，自身慢性疾病有效控制对本病还是有积极影响。

［1］金洪永，姜洪伟，齐德祥，等．特发性乙状结肠破裂原因及诊治体会[J]．中国老年学杂志，2008，28：1645-1646．

［2］MARVIN L CORMAN.结肠与直肠外科学[M]．第4版.北京:人民卫生出版社,2002.4-16.

［3］YAMAZAKIT,SHIRAIY,TADA T,et a1．Ischemic colitis arising in watershed areas of the colonic blood supply：areport of twocases[J]．Surg Today,1997,27：460-462．

［4］申哲洙，谭正力，沈凯，等．特发性乙状结肠破裂的临床诊治分析[J]．中华胃肠外科杂志,2014,17(1):87-88.

［5］廖胜松．自发性乙状结肠穿孔1例[J]．中国肛肠病志，1995,15(2):33.

［6］MAURER CA,RENZULLI P,MAZZUCCHELLIL,et al．Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J]．Dis Colon Rectum，2000，43：991-998．

［7］HADDAD R,BURSLE G,PIPER B．Stercoral perforation of thesigmoid colon[J]．ANZJSurg,2005,75:244-246．

［8］SHARMA M,AGRAWAL A．Case report：Stercoral sigmoid colonic perforation with fecal peritonitis[J]．Indian J Radiol Imaging，2010,20：126．

［9］SERPELL JW.Stercoral perforation of the colon[J]．Br J Surg,1990,77:1325.