我国家庭医生制度发展状况及优化建议

李军，富丽慧，茅颜祺，王香怡，姚云比

1.中国药科大学国际医药商学院，南京 211198 ；2.南京市金陵中学河西分校，南京 210000

在我国新一轮的医疗卫生体制改革中，发展与完善基层医疗卫生体制是一项重要内容，其中家庭医生制度是我国近年发展起来的一个新型基层医疗服务模式，其起源于欧美等西方国家。然而我国在实施家庭医生制度的一段时间里，签约率和上门服务等都不是很理想，健康管理质量也不高。基于这种发展现状，本论文拟通过分析和对比国内外家庭医生制度的发展状况,为我国家庭医生制度的实施与发展提供较为可行的建议。

1 国外家庭医生制度的特点

家庭医生制度在国外已经发展得比较成熟，是国际公认的“低成本、高效益”的医生服务供给模式，实行此制度的国家已经达到50多个。这些国家的全科医生制度在筹资模式、准入制度、监管体制、激励机制、转诊制度、付费方式等方面虽有不同之处，但大体相似，相同点归结起来有以下几点[1]：

(1)严格的全科医生准入制度；

(2)严格的全科医生转诊制度，社区全科医生首诊是以上各国的共同点；

(3)多数以人头数多少为支付依据，而且多数配有其他支付手段；

(4)经济激励的收入保障是制度吸引人才，制度持续发展的必要手段，但又不完全依赖经济激励，职业发展激励手段日益被看重；

(5)信息化平台机制。区域卫生信息平台建设的重要内容包括电子病历和电子健康档案，近十几年来得到了欧美政府的特别重视。

2 我国家庭医生制度发展模式及特点分析

随着现代医疗技术的发展以及人们医疗保健意识的提高,医疗卫生服务体系也正经历着深刻的变革，由过去以医院提供专科服务为主转变为现在专科服务与全科服务优势互补的方式；由倾向于对患者疾病的治疗向注重预防和健康管理方向转变，因此发展社区服务模式的家庭医生制度已成为当下必须探讨的话题。目前，在相关政策鼓励和支持下，国内已有部分城市开展了家庭医生制度的探索试点工作[2]。

2.1 社区健康服务中心模式 深圳实行的是一种新型医疗保健服务模式，其以社区健康服务中心为依托，家庭医生服务团队为主要责任主体向建立契约关系的社区居民及其家庭成员提供相关服务。其实施形式是：社区健康服务中心开展签约服务活动，社区医务人员帮助参加活动的社区居民进行登记注册，与自愿选择的家庭医生签订相关服务合同，并可以在相关服务合同中选择个性化的服务项目。其服务方式是：家庭医生为签约的社区居民提供积极主动的就诊服务或上门服务，拥有家庭医生的家庭，可以通过电话预约，然后在预约时间段内前往社区卫生服务中心就诊，对于特殊人群和不便情况，家庭医生会提供上门服务。在这种模式下，家庭医生根据服务合同与契约，主要为其负责的家庭所有成员提供常见病的诊断与治疗，常规体检、健康咨询、用药咨询服务，同时对家庭重点保健对象(儿童、老人、孕妇和慢性病患者)开展预防保健服务。此外，家庭医生也会根据具体情况为需要的社区居民提供转诊服务并帮助推荐专科医生[2]。

2.2 社区卫生服务团队模式 2010年9月，北京市通州区组成127个社区卫生服务团队，旨在全面宣传和推行家庭医生制度服务模式，其服务团队包括480名医生、护士和防保人员，最终与570个村委会及社区近6万户家庭建立了家庭医生服务关系，其成果令人可喜。2011年6月，在北京市社区卫生家庭医生式服务工作推进会上，明确了家庭医生式服务的工作核心是社区卫生服务团队。在遵循自由选择、自愿签约的原则下，600户社区居民家庭配备1个服务团队并为之提供相关服务，签约的社区居民在其社区内即可得到常见病、多发病、慢性病等的治疗和转诊预约以及健康咨询、健康管理等服务，与此同时，家庭医生团队中因有大医院专家参与、与大医院对口衔接等为社区卫生服务工作提供了技术层面上的支持和保障，在实施中受到了社区居民的认可与欢迎[3]。

2.3 专属家庭医生模式

2007年，上海市首先在闵行、徐汇等5个城区开始试点家庭医生制度，并提出要力争每2000～3000名居民都将有一名家庭医生专门负责他们的健康管理，并逐步实现上海市民人人拥有家庭医生的目标，同时下沉家庭医生首诊制度。同年10月又增加了静安、闸北、浦东新区等5个试点区域。2011年，上海市的新医改方案中又将探索建立家庭医生制度列入其中。目前，各区县的试点工作均已初具规模：约有74家社区卫生服务中心，包括199个社区卫生服务站，285个村卫生室开展了家庭医生制度的试点工作。虽然这些区县的试点工作各有特点且存在许多不足，但这为上海市下一步的试点推广工作提供了丰富的理论依据和参考借鉴意义[4]。

目前，除了深圳、北京和上海外，还有武汉、青岛、杭州、福州等，都在学习和借鉴国外家庭医生制度的成功经验，并结合本地区的实际情况积极探索基本医疗卫生服务模式。正是在这种医改政策的鼓励和热烈探索的氛围下，寻常百姓渴望拥有家庭医生的愿望才得以实现。

3 目前我国家庭医生制度存在的主要问题

3.1 家庭医生培养机制不健全

3.1.1 全科医学继续教育没有得到重视 很多国内的用人单位受传统教育思想的影响，缺乏对继续教育的正确认识，普遍重普通教育轻继续教育，从而对继续教育减少投入或直接零投入。即使是重视继续教育的单位，但是考虑到人才的易流性失，也不敢轻易投入。他们更希望用实践经验丰富、接受过全科医学培训的人员。长此以往，必然会导致全科医生的真正服务水平难以得到较大的提升。

3.1.2 全科医学继续教育缺乏相应的有效管理机制 全科医学继续教育还没形成法制化和规范化的体系。由于继续医学教育工作需要众多部门和众多领域共同协调和协作，但由于分散在众多部门和领域的教育资源协调困难，管理低效，因此教育资源被浪费，且缺乏合理的教育体系，很多家庭医生在接受继续教育后表示并没有得到很大的收获。

3.1.3 缺乏合格的师资人员 全科医生的质量直接与师资人员的质量挂钩，所谓“名师出高徒”，合格的师资人员是保证全科医生服务水平的基础。目前的全科医学教育，没有做到实践与教学的完美结合。临床医学的专科医师在从事全科医学教育中占了较大比例，由于他们缺乏对全科医学及其课程设置的全面了解和掌握，因此难以将理论与实践完美融合。

3.2 家庭医生待遇及职业发展存在瓶颈 家庭医生受工作条件和内容的限制，很难得到患者的认同，因此就医的患者少，所得工资收入低，工作动力受到压抑。另外，全科医生的待遇提升，职业晋升体系还没得到合理地规划与完善，使得目前有40%～50%的全科医生表示不满意。以上这些因素在一定程度上影响了家庭医生的工作动力和积极性，同时，也阻碍了家庭医生制度的顺利实施。长此以往，会很容易流失全科医学人才[4]。

3.3 家庭医生数量和质量无法满足基层医疗需求 家庭医生数量的严重不足阻碍和限制了家庭医生服务模式的全面推广和顺利实施。世界卫生组织(WHO)指出，若要满足人们对基层医疗服务的需求，则每2500人就需要1名家庭医生为其提供医疗服务。截至2013年年底，我国约有15万名全科医生，其中全科医生注册人数为4.7万，且只有9.8万人取得合格证书，每万人口全科医生1.07人。到2020年，要达到每万名城乡居民有2～3名合格全科医生的目标，共需要约40万名全科医生，根据目前情况我国还存在25万人的缺口。

从家庭医生服务质量方面来看，尽管各级政府开始重视社区医疗机构的建设，逐步推进全科医生的培训工作，但由于待遇低、职称晋升存在瓶颈等突出问题，加上家庭医生继续教育和培训制度都不健全，出现了家庭医生学历职称低、缺乏健康服务理念和健康服务技能等突出问题，家庭医生的服务水平跟不上社区居民的医疗卫生需求，始终无法赢得社区居民对家庭医生的信任和认同[5]。

3.4 信息平台机制不完善 家庭医生事业发展离不开信息化的技术保障和支持。家庭医生无法完全承担起“健康守门人”的责任，一部分归因于缺乏相应的信息平台机制。卫生信息化发展还有很大提升空间，但目前仍逃脱不了现存的主要问题：一是缺乏相互联系和协调的系统。预防保健服务、医疗服务以及保健服务管理相互独立，缺乏连续性；二是工作流程不规范不统一；三是不同的医疗卫生机构间不能有效共享和利用患者的健康信息，致使检查和用药双双重复，增加患者负担。四是信息技术人才短缺，信息研究不足[6]。

3.5 社区居民参与的积极性有待提高 社区居民参与的积极性不高，在社区服务中心下的家庭医生团队为社区居民签约，建立健康档案时，得不到社区居民的支持和认可，从而拒绝家庭医生为其建立健康档案、签约、健康管理以及各项体检和健康状况评估等，使家庭医生无法真正了解社区居民的健康状况，对开展社区健康干预起到了阻碍作用[7]。

4 完善我国家庭医生制度的对策和建议

4.1 完善家庭医生培养机制与继续教育 顺利实施家庭医生制度的首要任务就是发展全科医学，可在医学高等院校设立全科医学专业，由专业的全科医师和讲师负责授课，将全科医学教育体系设置合理化、全面化和体系化，确立全科医生的培养基地，全科医学学生除了接受医学院校的全科医学基础知识外，还应外加2～3年的实践培训才能成为合格的家庭医生。同时，为保证家庭医生的医学理论和实践能力能得到不断更新和提高，应为家庭医生设立专门的继续教育机构和明确详细的学习计划、学习规范，并严格执行，执业家庭医生应定期接受继续教育培训，并通过考试后才能继续执业[8]。

4.2 建立签约机制 为了使社区居民了解所在社区的家庭医生和有关信息，应建立家庭医生信息公示制度，方便社区居民充分了解各方面信息后联系信任的家庭医生并与之签约。在签约过程中，双方应明确家庭医生服务协议中的服务内容、方式、期限和双方责任义务等条款。为加快形成家庭医生对社区居民的签约服务机制，地区和社区能根据自身具体情况通过宣传家庭医生制度内容、优势和优惠推广宣传等措施，引导社区居民逐步接受和认可家庭医生制度，从而选择信任的家庭医生并进行签约。根据国内外的经验及我国的实际情况，每800户左右的家庭，即人数在2000～2500人左右，就需配备一位家庭医生。家庭医生的服务人口数量可根据今后家庭医生制度的实施情况而进行相应地调整[9]。

4.3 落实家庭医生首诊制度 家庭医生制度的建立就是为了缓解或解决我国看病难、看病贵的突出问题。而只有下沉社区首诊的家庭医生制度才能发挥其优越性，从而缓解大医院医疗卫生资源紧缺和专科医生的工作负担，也有助于减少人民群众的医疗费用支出以及方便居民就诊。建议将家庭医生首诊制度与社会医疗保险绑定，首诊只有经过家庭医生的医疗行为后才能得到社会医疗保险的担付，若居民直接跨过家庭医生首诊而前往上级医院就诊，则只能自费，将会被排除在社会医疗保险服务对象的范畴之外[10]。

4.4 建立和完善双向转诊制度 尽管家庭医生能够应付大部分的社区卫生工作，但是总有能力不足或社区卫生服务中心硬件设施不齐全而导致无法诊治患者的情况。因此，建议社区卫生机构和上级医疗机构之间建立双向转诊协议关系，家庭医生则会为符合双向转诊条件的患者开具转诊单，转向具有双向转诊协议关系的上级医疗机构且通过卫生信息平台共享患者的电子健康档案，同时，上级医疗机构应指定专门的部门接收转诊的患者，做好及时、合理、科学的衔接和诊治工作。而遇到紧急情况直接前往上级医疗机构就诊的患者，若需要社会医疗保险的支付，事后应及时在家庭医生处开具转诊单。此外，上级医疗机构应将进入康复期的签约患者转至社区卫生服务中心，上级医疗机构的专门部门应通过卫生信息平台做好患者电子健康档案病史的记录，同时，社区医疗机构的家庭医生应做好承接患者的准备工作，保证患者就诊服务的无缝隙连接[11]。

4.5 完善卫生信息平台的管理 将医疗服务与现代信息技术相结合，可加速推进医疗卫生服务制度向前发展。建立并完善卫生信息平台可为医疗服务带来实质性的便利，比如家庭医生为居民建立电子健康档案、转诊时医疗机构间共享患者健康信息等。家庭医生通过信息系统将每项服务内容的落实情况进行编辑归档，方便家庭医生、社区卫生机构以及具有双向转诊协议关系的上级医疗机构随时了解签约居民的实时健康信息[12]。

4.6 鼓励社会动员与参与 家庭医生制度若要真正发挥作用和惠及全体居民离不开社会各界人士的了解和支持。所以，为了让居民真正了解家庭医生制度的本质和其未来能为人民群众带来的美好前景，需要政府、媒体、社区、社区卫生服务机构和志愿者的共同付出和努力，加大宣传力度和正确引导，使家庭医生在工作过程中，能够得到居民的热烈支持和积极配合。由此，家庭医生制度才能显现出它的优势所在，从而更容易得到居民的支持和配合，如此良性循环，就不怕家庭医生制度无法顺利实施[7]。当前我国医疗卫生体制改革正逐步走向“深水区”。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”是我国医疗卫生体制改革的一个重要目标，也是缓解或解决群众“看病难、看病贵”问题的必要途径。家庭医生制度已成我国医药卫生改革的重点之一，我国已有部分城市和地区试点家庭医生制度，但就目前的实施情况而言，还存在许多的不足和问题。因此，要真正建立一个具有中国特色的家庭医生制度还有很长的道路要走。尽管家庭医生这个“舶来品”在我国的试点改革工作中表现出些许的水土不服，但是人民群众还是对拥有家庭医生表示出热烈的渴望。解决每个家庭的医疗困难，满足人民群众的医疗渴望,是我国医药卫生事业改革的最终目标。每个家庭都渴望获得便捷和均等的医疗服务，那么相信在一系列相关政策出台和实施后，有望能改变我国医疗卫生矛盾的家庭医生制度会让我们每个家庭的医疗渴望变成现实。

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