锁定钢板皮外固定治疗跟骨骨折疗效分析

刘永明　江红卫　崔学文　何　伟　张　军　江苏大学附属医院骨三科，江苏省镇江市　212001

锁定钢板皮外固定治疗跟骨骨折疗效分析

刘永明江红卫崔学文何伟张军江苏大学附属医院骨三科，江苏省镇江市212001

摘要目的：探讨经皮撬拨复位锁定接骨板皮外固定治疗跟骨骨折的疗效。方法：对2011年1月-2014年12月采用闭合复位锁定接骨板皮外固定治疗的29例(35足)跟骨骨折患者资料进行回顾性研究。结果：所有患者术后获6～24个月随访，骨折均愈合，无皮瓣坏死等皮肤并发症发生。跟骨Bohler角与Gissane角术后较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。术后足部功能Maryland评分：优17足，良13足，中5足，优良率为85.7%。结论：经皮撬拨闭合复位结合锁定接骨板皮外固定治疗跟骨骨折是一种安全，有效的方法。

关键词跟骨骨折闭合复位锁定钢板皮外固定

跟骨骨折为最常见的足部骨折，其中65%～75%为关节内骨折。跟骨骨折的治疗方法很多，对于移位的关节内骨折最常采用的是切开复位内固定的手术方式。但手术切口感染等并发症发生率居高不下。我院自2011年1月-2014年12月采用克氏针撬拨复位，锁定接骨板皮外固定治疗有移位的跟骨关节内骨折，取得了良好的治疗果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组29例35足，男21例，女8例；年龄23～60岁，平均年龄38．3岁；单侧骨折21例，双侧骨折8例，其中2例患者一侧手术治疗，另一侧石膏固定保守治疗。致伤原因：坠落伤16例，交通伤8例，其他5例。骨折Sanders分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型21足，Ⅳ型8足。合并脊柱压缩性骨折6例，股骨颈骨折1例，桡骨远端骨折1例，踝关节骨折3例。受伤至手术时间1～5d，平均 2.5d。

1.2术前准备患者术前常规摄患足跟骨侧位、轴位X线片、CT扫描及三维重建，了解跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨长度、宽度和跟骨内翻，骨折类型具体情况。根据CT冠状位扫描进行Sanders分型。入院后患肢抬高制动，应用冰袋冷敷和甘露醇脱水，完善术前检查，入院1～2d后手术治疗。

1.3手术方法手术在腰麻麻醉下进行，患者健侧卧位，下肢止血带。在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将1～2枚直径为3．0mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的Bohler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。通过C型臂X线机透视观察复位满意，将克氏针继续打入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。将跟骨多孔异形锁定接骨板放置于跟骨外侧皮肤上，通过C型臂X线机透视确定合适的位置，分别钻孔，5～8枚锁定螺钉固定。每个骨折块2～3枚螺钉固定，前、后关节面下有螺钉固定。

1.4术后处理及疗效评价术后抬高患肢，应用脱水药物，锁定钉钉道每日酒精消毒。术后第1天开始功能锻炼，足趾和踝关节做主动和被动屈伸活动。术后2～3d出院。术后1、2、3、6、12个月复查，摄跟骨侧位、轴位X线片了解骨折愈合情况及复位指标。患者术后3个月左右去除钢板。末次随访复查时的跟骨侧位和轴位X线片，使用Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况：优90~100分；良79~89分；中50~74分；差<50分。

2结果

所有患者术后获6～24个月(平均15.2个月)随访。术前住院时间(1.96±0.52)d。所有骨折均愈合，无钉道感染及皮瓣坏死等皮肤并发症发生。跟骨Bohler角由术前平均(7.48±4.25)°，恢复至末次随访时(33.64±2.48)°，差异有统计学意义(P<0.01)；跟骨Gissane角由术前平均(92.8±9.2)°,恢复至末次随访时(122．6±7.2)°，差异有统计学意(P<0.01)。术后足部功能Maryland足部评分：优17足，良13足，中5足，优良率为85.7%。

3讨论

目前治疗跟骨的方法很多，对于累及关节面的骨折，很多人采取切开复位内固定方法。切开复位可直视下复位关节面，恢复关节面平整及正常解剖，获得良好的效果，但术后切口相关并发症几率较高[1]。Yu[2]等学者研究报告切开复位内固定治疗跟骨骨折切口并发症的平均发生率为13．6%。切口相关的并发症一直是切开复位内固定治疗难以解决的难题。为避免切口相关的并发症，微创治疗跟骨骨折最近一直是跟骨骨折的研究方向。目前有很多微创治疗跟骨骨折的方法。包括：跟骨牵引，经皮撬拨复位克氏针固定，经皮撬拨空心钉内固定。跟骨骨折的治疗目的是为了恢复跟骨正常的解剖形态，恢复关节面的平整，恢复正常的bohler角和Gissane角,恢复跟骨的高度和宽度。减少胫距关节炎的发生和因跟骨畸形导致关节功能障碍。有人认为经皮撬拨复位不能直视关节面，术后可能骨折复位欠佳。本组患者术后bohler角和Gissane角较术前明显好转，术后复位效果和临床疗效和文献报道的切开复位内固定组疗效相似。DeWall[3]等将微创手术和切开复位内固定手术两种治疗方法进行对比，发现两组患者骨折复位效果和术后功能不存在差异，但切开复位内固定手术的切口感染率为14．3%，而微创手术没有发生切口并发症。王攀峰[4]等报告也发现经皮撬拨复位和切开复位内固定两种固定方式术后复位及临床效果相似，无明显差异，经皮撬拨复位能够达到理想的效果。而经皮撬拨复位术后早期切口皮肤并发症较切开复位内固定组明显减少。

Abdelgaidt[5]等报告了使用撬拨复位和空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折，虽然复位效果好，但有部分患者出现复位丢失。使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失；郭琰[6]等报道为减少术后复位丢失采用跟骨牵引克氏针撬拨复位，与微创小切口经皮置人接骨板和螺钉的内固定方式相结合治疗有移位的跟骨关节内骨折，取得了良好的治疗效果，切口相关的并发症少，术后无复位丢失。但微创植入接骨板手术时机仍需等待伤后5d左右肿胀消退后再行手术。笔者将锁定钢板置于跟骨皮外，结合锁定螺钉固定，起到外支架固定的作用，而且锁定螺钉的角度稳定可以有效维持术后的复位不丢失。本组患者术后1周内复查X片和最后一次复诊时复查X片观察复位无明显丢失。由于钢板位于皮外固定，因此手术时机无需等待肿胀消退，入院后1～2d即行手术治疗，术后2～3d复查后即出院。有效缩短患者住院时间，减少患者等待痛苦。且术后钢板拆除无需手术，于门诊即可拆除，减少患者的经济负担，也减少患者因再次手术去除钢板发生切口相关并发症风险。为避免钢板压迫皮肤坏死，钢板应置于皮肤外5mm左右，术后钉孔酒精消毒，避免钉道感染。为保证术后固定可靠及复位不丢失，每个骨折块至少2~3枚锁定螺钉固定，前后关节面下保证有螺钉固定，起到支撑螺钉作用。钢板可适当塑形以适合跟骨外形，保证螺钉的植入方向。

经皮撬拨复位结合锁定钢板皮外固定治疗跟骨骨折可以获得良好的骨折复位，骨折固定可靠，术后复位不丢失，手术时机早，无切口并发症，术后疗效良好，是一种安全，有效的治疗跟骨骨折的方法。

参考文献

[1]万建杉，孙嵘，刘涛，等. 跟骨骨折术后切口并发症的临床分析与防治〔J〕. 创伤外科杂志，2015，17(3)：273-274.

[2]Yu X，Pang QJ，Chen L，etal．Postoperative complications afterclosed calcaueus fracture treated by open reduction and internal fixation：a review〔J〕．Int Med Res，2014，42(1)：17-25．

[3]DeWall M，Henderson CE，McKinley TO，etal．Percutaneous reduction and fixation of displaced intra-articular caleaneus fractures〔J〕．J Orthop Trauma，2010，24(8)：466-472．

[4]王攀峰，付青格，刘欣伟，等. 两种手术方法治疗跟骨骨折的病例对照研究〔J〕.中国骨伤，2012，25(2)：92-96.

[5]Abdelgaid SM．Closed reduction and percutaneous cannulated SCreWSfixation of displaced intra-articular calcaneus fractures〔J〕． Foot Ankle Surg，2012，18(3)：164-179．

[6]郭琰，周方，田耘，等. 闭合复位微创接骨板内固定治疗跟骨骨折〔J〕. 中华创伤骨科杂志，2015，17(3)：238-242.

(编辑杨阳)

收稿日期2015-07-25

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)24-3374-02