对1例晚期结肠癌患者的药学监护

对1例晚期结肠癌患者的药学监护

王慧丽，王序杰，张欢

(威海市文登中心医院，山东 文登 264200)

摘要：1例52岁女性患者，结肠癌术后1年余，发现双肺转移瘤1 d入院。入院后给予FOLFIRI方案化疗，临床药师对患者进行用药注意事项教育，对药物不良反应进行监测，指导护士以正确顺序给药，建议临床医师加用阿托品降低伊立替康的不良反应，患者最终顺利完成本周期治疗。

关键词：临床药师；结肠癌；伊立替康；药学监护

作者简介：王慧丽，女，主管药师，研究方向：临床药学，E-mail:huanhuan008@126.com

中图分类号：R969.3文献标识码：A

Pharmaceutical care on a patient with advanced colon cancer

WANGHui-li,WANGXu-jie,ZHANGHuan

(WeihaiWendengCenterHospital,Wengdeng264200,China)

Abstract：A 52-year-old female patient,more than 1 years after resection of colon cancer,found the double lung metastases 1 days of admission.After adminssion,she received the FOLFIRI therapy,the clinical pharmacist guided the patient correct medication method of the drugs,monitored the adverse reactions,guided the nurses in the correct sequence of administration，suggested that clinicians with atropine reduced adverse reactions of irinotecan.At last，the cycle of therapy for the patient was successfully finished.

Key words:Clinical pharmacist；Colon cancer；Irinotecan；Pharmaceutical care

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在我国近30年其发病率和死亡率明显升高，这与居民饮食结构的改变、遗传等因素相关。对于晚期转移性结直肠癌以综合治疗为主，化疗亦是重要的治疗手段，目前主要治疗药物包括：氟尿嘧啶/亚叶酸钙、伊立替康、卡培他滨、奥沙利铂和靶向药物，可单用或联合应用。现通过对1例晚期转移性结肠癌患者化疗过程的药学监护，探讨临床药师在肿瘤患者化疗过程中的作用。

1病例概况

患者，女，52岁，因结肠癌术后1年余，发现双肺转移瘤1 d入院。患者1年余前曾因便血1月入院，入院行肠镜检查示 ，遂行结肠癌根治术，术后病理示结肠菜花型中分化黏液腺癌，癌细胞侵犯浆膜层，双侧盆腔淋巴结内见癌细胞转移5/17。术后行奥沙利铂+替吉奥方案化疗6周期。1天前行胸部CT示双肺转移瘤，为行进一步治疗入院肿瘤科。既往有“高血压病”病史3～4年，未正规治疗及监测血压。既往无糖尿病、冠心病等病史。无先天性心脏病等疾病。否认家族中有遗传病、传染病及类似疾病史。

入院查体：KPS 90分，下腹正中见长约20 cm手术疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。入院诊断：①结肠癌术后;②双肺转移瘤。

2主要治疗经过

入院后完善相关辅助检查，查血常规示白细胞9.33×109·L-1,血小板156×109·L-1,肝功能示谷丙转移氨酶60 U·L-1，谷草转移氨酶55 U·L-1,无化疗禁忌，给予FOLFIRI方案化疗，即第一天给予伊立替康280 mg+左亚叶酸钙100 mg+氟尿嘧啶500 mg，iv，之后两天给予氟尿嘧啶2 000 mg持续泵入46 h，14 d为1周期，同时给予5-HT3受体拮抗剂托烷司琼预防胃肠道反应、异甘草酸镁注射液保肝等治疗。化疗第1日患者滴注伊立替康约30 min后出现痉挛性腹痛、大汗，无腹泻，给予阿托品0.25 mg皮下注射后好转。化疗第4天患者诉出现腹泻，量不多，为稀便，给予洛哌丁胺胶囊首次4 mg口服，以后每2 h服用2 mg，至化疗第6天患者诉未再腹泻。

3主要药学监护点

3.1评价治疗方案晚期结肠癌患者通过有效化疗可以改善生活质量，氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨是主要的有效药物，推荐的标准一线化疗方案有伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙组成的FORFIRI方案，奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙组成的FOLFOX方案以及奥沙利铂和卡培他滨组成的CapeOX方案。患者为奥沙利铂化疗失败的晚期结肠癌。研究表明，治疗过程中有机会用过奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶的患者，其生存优于仅用一种或两种的患者[1]，鉴于此患者前期治疗用药为奥沙利铂和替吉奥(氟尿嘧啶的类似物)，故现选择伊立替康为主的的化疗。

3.2化疗药物用药先后顺序及滴注时间FOLFIRI方案中包含三种化疗药物：伊立替康、亚叶酸钙、氟尿嘧啶，由于亚叶酸钙近年来药品供应不足，目前多用左亚叶酸钙代替，其用量为亚叶酸钙用量的一半。伊立替康为第1天用药，左亚叶酸钙是氟尿嘧啶的增效剂，应先于氟尿嘧啶用药，故用药先后顺序为伊立替康和左亚叶酸钙同时给药，然后给予氟尿嘧啶，氟尿嘧啶先静脉推注，再持续静脉输注。按说明书建议滴注时间，伊立替康静脉滴注时间为30~90 min，左亚叶酸钙静脉滴注时间为1 h，氟尿嘧啶持续静脉输注时间46 h。

3.3化疗药物不良反应的监测伊立替康用药后部分患者可出现急性胆碱能综合征，主要症状为：早发性腹泻、痉挛性腹痛、多汗、瞳孔缩小、唾液分泌增多、头晕、低血压等，可给予阿托品0.25 mg皮下注射对症处理。该患者化疗第1天滴注伊立替康约30 min后出现痉挛性腹痛、大汗，无腹泻，给予阿托品0.25 mg皮下注射后好转，考虑为伊立替康引起的急性胆碱能综合征，建议临床医师下次应用伊立替康化疗前预防性应用阿托品注射液，临床医师采纳。迟发性腹泻为伊立替康的剂量限制性毒性，一般在用药24 h后出现，平均中位发生时间为用药后第5天，持续4 d，严重者可致死[2]。该患者化疗第4天出现Ⅱ度延迟性腹泻，指导患者洛哌丁胺用法为首次4 mg(2粒)，以后每次2 mg，每2 h服用1次，应用洛哌丁胺2 d后患者腹泻得到控制。

恶心呕吐是化疗过程中最早被关注和评估的不良反应，该患者化疗前预防性应用托烷司琼。托烷司琼为5-HT3受体高选择性拮抗剂，具有双重阻断作用，除可选择性抑制反射中枢外周神经系统的突触前5-HT3受体的兴奋，还可对迷走神经传入后区有直接影响，且作用维持时间长，从而达到预防和治疗呕吐的作用[3、4]。在化疗过程中，对患者进行密切监测，患者未出现恶心和呕吐反应。

联合用药可提高治疗效果，相应毒性增加，如骨髓抑制。伊立替康骨髓抑制主要表现在中性粒细胞的下降，氟尿嘧啶主要表现在白细胞的下降，化疗前后均应注意监测患者血象的变化。该患者化疗前血象正常，化疗后第6日复查血常规正常，未出现骨髓抑制。

患者既往无肝脏疾病，此次入院检查发现Ⅰ度肝功能损害，由于患者术后曾行6周期化疗，此次化疗药物伊立替康、氟尿嘧啶均由肝脏代谢，可进一步加重肝损害，故化疗同时须应用保肝、降酶药物。异甘草酸镁为肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能作用，降酶效果明显，使肝功能快速恢复正常，延缓肝纤维化[5]。

3.4患者用药教育用药教育是药学监护的要点之一，有利于患者提高对疾病治疗的认识，更好的配合治疗，于治疗前对患者进行用药教育，主要包括以下几个方面：①FOLFIRI方案可引起脱发，提起告知患者，使患者对脱发现象有心理准备，并告知患者停止化疗后一段时间可再生新发;②FOLFIRI方案可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应，已给予预防性用药，化疗期间宜清淡饮食，避免异味刺激等来减少恶心、呕吐反应的发生;③化疗开始后需注意早发性腹泻及延迟性腹泻的发生，如出现及时通知医生、护士及临床药师;④院外需定期复查血学规，监测有无血常规低于正常的情况，如出现低于正常需及时处理。

4讨论

该患者结肠癌术后双肺转移诊断明确，本次入院给予FOLFIRI方案化疗，治疗方案选择合理，治疗药物存在急性胆碱能反应、迟发性腹泻、骨髓抑制、胃肠道反应等药物不良反应，因此用药前后需注意监测。患者治疗过程中出现急性胆碱能反应、迟发性腹泻，给予积极对症处理后好转，顺利完成本周期化疗。

本例治疗中，临床药师全程参与患者化疗过程，对患者用药情况进行药学监护。临床药师从对治疗方案的评价、不良反应的防治、用药注意事项、患者用药教育等方面入手，融入治疗团队中，与医生及护士沟通，提出合理化建议，共同讨论，提高合理用药水平，与患者进行沟通，详细讲解用药注意事项以及不良反应预防和处理等，提高患者用药依从性。通过对此例患者的药学监护过程，总结出临床药师利用自身药学专业知识对肿瘤化疗 患者进行药学监护，不仅能增进与临床医护的沟通与合作，还可提高自身业务水平，为患者提供更优质的药学服务。

参考文献：

[1]孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2007:509.

[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007:745.

[3]陈光强,王谦,郑一.神经外科开颅术后患者呕吐及预防用药的临床问题[J].中国医院用药评价与分析，2009,9(5):375-376.

[4]宋丽云.托烷司琼联合苯海拉明、地塞米松预防肿瘤化疗所致恶心呕吐疗效观察[J].药学研究，2013，32(2):117-118.

[5]龙启强，邱洁.异甘草酸镁治疗慢性乙型肝炎临床疗效观察[J].中国生化药物杂志，2008，29(3):202-203.

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