游离超薄型胫后动脉穿支皮瓣修复手术室综合护理干预

王希娥　李茜

[摘要] 目的 探讨游离超薄型胫后动脉穿支皮瓣修复手术室综合护理干预的临床价值。 方法 随机选择2013年、2014年1月—12月接受游离超薄型胫后动脉穿支游离皮瓣修复手术的患者68例，其中2013年患者33例，手术室治疗期间仅给予手术相关常规护理，2014年患者35例，给予手术室综合护理干预，比较两组平均手术时间、住院时间、术后康复时间、术后运动、感觉、外观评分及手术室护理满意度。 结果 ①观察组平均手术时间、住院时间、术后康复时间均较对照组短，比较差异有统计学意义（P<0.05）；②观察组患者术后运动、感觉、外观评分均略高于对照组，比较差异尚无统计学意义（P>0.05）；③观察组对手术室护理工作满意度为100%，显著高于对照组的90.91%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；④观察组术后并发症发生率为2.86%，低于对照组的12.12%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 手术室综合护理干预游离超薄型胫后动脉穿支皮瓣修复，有助于促进患者早期康复，减少并发症，提高护理满意度。

[关键词] 胫后动脉；穿支皮瓣；手损伤；综合护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（c）-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of comprehensive nursing intervention in operating room for repairing surgery with free ultra-thin posterior tibial artery perforator flap. Methods 33 cases underwent repairing surgery with free ultra-thin posterior tibial artery perforator flap in our hospital from 2013 January to 2013 December were randomly selected as the control group. And other 35 cases underwent the same surgery in our hospital from 2014 January to 2014 December were randomly selected as the observation group. Patients in the control group were given the conventional nursing related to the surgery， and those in the observation group were given comprehensive nursing intervention in operating room. And the mean duration of operation， length of stay， time of postoperative recovery， scores of postoperative movement， sensation， appearance， and operating room nursing satisfaction were compared between the two groups. Results ①The duration of operation， length of stay and time of postoperative recovery was shorter in the observation group than that in the control group， respectively， the differences were statistically significant（P<0.05）. ② The scores of postoperative movement， sensation and appearance were slightly higher in the observation group than those in the control group with no statistically significant difference（P>0.05）. ③The operating room nursing satisfaction was 100% in the observation group， much higher than 90.91% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. ④ The incidence of postoperative complications was lower in the observation group than that in the control group（2.86% vs 12.12%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients undergoing repairing surgery with free ultra-thin posterior tibial artery perforator flap， comprehensive nursing intervention in operating room is conducive to promoting the early recovery， reducing complications and improving nursing satisfaction.endprint

[Key words] Posterior tibial artery； Perforator flap； Hand injuries； Comprehensive nursing

穿支皮瓣是近年来软组织修复的一项新技术，因其术中不损伤动脉主干，临床预后效果较好，在临床上逐渐得到应用[1]。超薄穿支皮瓣避免了臃肿的外形，国际上认为穿支皮瓣是目前最理想的临床应用皮瓣[2]，但是，该术式由于胫后动脉穿支血管口径小，吻合难度大，手术时间长等因素，对手术医师与护理人员提出更高的要求，近年来，国内外研究发现手术室全程综合护理干预对提高手术效果，促进患者早期康复，提高护理满意度具有显著临床意义[3]，为此，该院手术室自2014年起开展手术全程综合护理干预，在游离超薄型胫后动脉穿支皮瓣修复手外伤方面取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年、2014年1—12月手外伤接受游离超薄型胫后动脉穿支游离皮瓣修复手术的患者68例，其中2013年患者33例，列为对照组，男20例，女13例，年龄17～46岁，平均（31.58±9.66）岁；左手12例，右手22例；损伤部位：手指12例，手背13例，虎口区8例；缺损面积1.0×2.0 cm～3.2×4.5 cm；致伤原因：机器挤伤20例，压砸伤8例，交通事故伤4例，电烧伤1例。2014年患者35例，列为观察组，男23例，女12例，年龄18～47岁，平均（30.89±10.25）岁；左手14例，右手21例；损伤部位：手指14例，手背14例，虎口区7例；缺损面积1.0×2.2cm-3.0×4.5cm；致伤原因：机器挤伤21例，压砸伤9例，交通事故伤5例。两组患者性别、年龄、损伤部位、病情、病因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予手术室常规护理，包括监测患者生命体征，遵医嘱辅助清创，传递手术器械，遵医嘱静脉用药等。

1.2.2 观察组 在手术室常规护理的基础上给予全程综合护理干预，干预方法如下。

（1）术前访视：做如下工作：首先术前1 d巡回护士到病房访视患者，了解患者的心理动态，针对性地采取有效的心理护理措施，讲解手术配合的注意事项，以及手术的预后状况，以及类似手术成功患者的先例，使患者以平和的心态来配合手术，以愉快的心情接受手术，增强患者战胜疾病的信心，并耐心细致的解答患者的疑问，并叮嘱患者做好禁饮食，注意保暖，预防感冒，以免延误手术；仔细检查供区皮肤状况，保持皮肤清洁，取得患者对手术和护理工作的配合。

（2）物品准备：①物品准备：清创车及温水、皂液、无菌冲洗盐水、双氧水、一次性手刷、电动止血仪、绷带、棉垫、显微镜、显微器械、血管冲洗针头、9/0-11/0医用无损伤缝合针线、记号笔、钢尺、缝线、电刀、双极电凝、手外科器械、各种带针慕丝线、吸引器等。②皮肤准备：观察供区皮肤有无炎症、瘢痕、外伤；做好取皮区的皮肤标示以及胫后动脉定位标示；术前备皮，保持皮肤的清洁。③药物准备：扩张血管改善微循环药物、低分子右旋糖酐、罂粟碱、0.1%肝素、生理盐水、解除血管痉挛药、创口消毒剂、利多卡因、外用冲洗盐水、3%过氧化氢等。

（3）术中配合：①器械护士配合要点：手术配备2名器械护士，1名护士负责配合创面扩创和寻找受区可供吻合的血管、神经，另1名护士配合取皮瓣及修复供区创面。器械护士应提前15 min刷手上台，整理器械台物品，将器械物品分类放置，整齐有序，并清点数目。手术过程中，保持器械台整齐干燥，供受区器械不可互用。后期使用的器械台可暂用无菌单遮盖，减少器械在空气中的暴露时间，确保无菌。②供皮瓣区：准备各种型号的血管夹以及充足的盐水纱布，结扎线，护士准确无误、有条不紊地传递各种型号的结扎丝线及缝扎线，密切配合医生进行皮瓣游离，用500 mL生理盐水加利多卡因0.2 g，配比成创面冲洗液，在切取皮瓣时持续喷洒创面及血管蒂，严防皮瓣及血管蒂干燥和血管痉挛，皮瓣离断后用肝素盐水纱布包裹保持湿润交受区组备用。小腿切口彻底止血，清点器械、敷料无误后，直接拉拢缝合或植皮修复，小腿切口区用敷料包扎后绷带加压。③皮瓣修薄：由于胫后动脉穿支血管较细，需要在显微镜下进行皮瓣修薄，要保持显微镜下整齐无杂物，及时将修剪下的脂肪清理掉。用250 mL生理盐水加利多卡因0.2 g，肝素钠12 500 U，配比成皮瓣冲洗液，在修剪皮瓣时器械护士持续喷洒皮瓣及血管蒂，防止血管痉挛和血凝块的形成。④创面修复：术前器械护士应认真检查器械的性能，以便术中使用，手术中及时擦净器械和手术人员手套上的血迹，吻合血管时根据需要及时传递显微器械及10-0、11-0的医用无损伤缝合线，随时用皮瓣冲洗液冲洗血管腔。吻合血管用的11-0无损伤缝线因肉眼较难观察，传递针线时应医护共同确认后再交接，缝针用过后及时与巡回护士清点并交巡回护士按锐器处理，血管通血后随时观察皮瓣血运。同时为预防血管危象，应做到：配合默契，缩短血管吻合的时间；湿润血管组织，肝素盐水冲洗，在整个神经、血管吻合配合过程中，护士应不断地用0.1%肝素盐水冲洗吻合口，如血管发生痉挛或栓塞时，则用罂粟碱灌注冲洗。

（4）巡回护士配合要点：①认真核对并记录患者的各种资料，进行手术安全核查，建立有效的静脉通路，连接好高频电刀及双极电凝，检测好电动驱血仪及袖带，处于良好状态，并配合麻醉医师进行麻醉。②手术体位。患者取平卧上肢外展位，患侧上肢外展小于等于90°，注意勿过分牵拉，以防损伤臂丛神经，健侧上肢自然放于身体侧，中单固定肘关节部位；双下肢自然伸直，双膝下及脚踝处放合适的软垫，以免双下肢伸直时间过长引起神经损伤，以及跟骨处皮肤受压引起坏死，约束带松紧适宜，注意保暖，并以病人舒适、安全、无损伤为原则。及时监测生命体征，调整好输液速度，由于手术时间长，为避免发生压疮，骨隆突部位垫软垫，保持病人体温并保持手术间温度适宜，并准备好记号笔，钢尺，协助医生设计供皮区皮瓣范围。术中变换体位时注意保护创面及皮瓣，防止皮瓣过度牵拉及扭曲。③于供皮区肢体扎电动气囊止血带。术前检查气囊是否漏气，设定好扎止血带时间（上肢60 min、下肢60～90 min），不驱血，抬高肢体5 min，术中注意提醒医生扎止血带时间，放松止血带前备好温盐水及双极电凝做止血准备。放松止血带10 min后可再次充气使用。术后解除止血带后检查患肢皮肤有无受压损伤。④胫后动脉穿支血管较细，有时需要在显微镜下进行皮瓣游离和修薄，巡回护士术前根据手术医生情况调试好调整显微镜的位置，目镜距离，检查关节、升降操作是否灵活，照明强度、焦距、视像是否合适，推至手术床边备用；使用时与器械护士套好无菌显微镜套后调整至合适位置，使术者可在术野上方自由控制显微镜。⑤严密观察病情，监测生命体征、出血量、尿量的变化，调整好输液、输血速度，维持有效循环血量，抗生素在术前30～60 min给药[7]，吻合血管前输入低分子右旋糖酐500 mL以改善微循环，调节室温在20～25℃左右，加温输液输血，温盐水冲洗伤口，预防低体温引起的血管危象，根据手术进程调整手术体位，及时准备温热盐水、引流管等。缩短手术时间，减少皮瓣离体时间，有利于皮瓣成活。⑥皮瓣手术时间相对较长，在使用止血带的过程中患者会有明显的不适感，显微外科手术精细的操作要求患者安静配合，如为清醒患者，术中注意与患者交流，及时给予患者安慰和鼓励，用适当的语言向患者解释手术的必要性和可靠性，介绍手术医生的的水平及大体过程，及时了解患者的不适，并对手术进程予以必要的提示，说明手术很顺利，以增强患者的信心，同时取得患者的积极主动配合，避免其紧张烦躁情绪，有利于防止血管痉挛的发生。⑦手术完毕，协助医生进行术肢石膏外固定制动，观察皮肤情况后再送患者回病房，与病房护士做好交接班。endprint

1.3 观察指标

①观察两组患者平均手术时间、住院时间、术后康复时间；②参照中华医学会《手外科学会断指再植功能评定标准》[4]，术后3个月对患指的运动、感觉、外观进行评分，最低0分，最高100分；③统计患者对手术室护理工作的满意率，满意度分为非常满意、满意与不满意三个级别，满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0统计软件包对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均手术时间、住院时间、术后康复时间比较

观察组平均手术时间、住院时间、术后康复时间均较对照组短，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组运动、感觉、外观进行评分比较

观察组患者术后运动、感觉、外观评分均略高于对照组，比较差异尚无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组对手术室护理工作满意度比较

观察组对手术室护理工作满意度为100%，显著高于对照组的90.91%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率为2.86%，低于对照组的12.12%，比较差异有统计学意义（P<0.05），均经对症处理后愈合，见表4。

3 讨论

游离胫后动脉穿支皮瓣，是近几年新开展的手术，胫后动脉穿支血管较细，手术在显微镜下操作较多[5]，这就要求器械护士对供区、受区的局部解剖、皮瓣移植的手术步骤都应非常熟悉，做到及时准确地传递手术所需用物品和药液等，护士动作要轻柔、准确，传递器械时一定要传至镜下视野，才能缩短手术时间。另外，外伤病人，住院时间长，心理都有一定的创伤，情绪多不稳定，常有多次手术经历，患者对手术虽有一定信心，但仍存在恐惧、焦虑心理，担心手术失败，皮瓣坏死，又增加一处新的损伤和痛苦，基于患者存在的心理问题，因此术前加强心理护理具有重要的意义；同时术中对皮瓣血运的观察，均可以降低血管危象的发生[6-7]。此外，术前充分的物品准备和术中密切观察与护理，巡回护士对仪器设备的熟练掌握，器械护士的熟练密切配合是手术成功不可缺少的部分。

国内王巧君等[8]对58例显微外科皮瓣修复小腿复杂软组织缺损患者进行研究证实，进行全程综合护理干预的患者手术时间、康复时间明显缩短，术后恢复效果良好，且有助于改善护患关系。金晓燕等[9]研究发现，对手皮瓣移植患者加强心理护理有助于提高手术成功率，促进患者早期康复，本研究，针对该类患者的特殊性给予手术全程针对性综合护理干预发现，综合干预的观察组患者平均手术时间、住院时间、术后康复时间均较常规护理的对照组明显缩短，术后运动、感觉、外观评分略有增高，患者对手术室护理工作满意度达到100%，同时术后并发症发生率仅3.03%，仅出现1例轻度感染，明显低于常规护理组术后11.43的并发症发生率，本研究与王巧君[8]、金晓燕等[9]研究结果基本趋于一致，充分证实手术室全程综合护理干预游离胫后动脉穿支皮瓣手外伤修复具有显著效果。

针对本研究所发生的并发症，笔者总结出该手术护理工作需注意的特殊事项：①感染是影响皮瓣移植成活率的重要因素，由于此类手术时间较长，创面长时间暴露，有些甚至为污染创面等，增加了手术感染的机会。同时手术过程中常需变换体位，或需要显微镜，要严格注意无菌操作，并根据医嘱使用抗生素，使患者术中体内抗生素浓度维持在一定水平。为防止术后感染，手术开始3 h后再追加1次抗生素；并限制手术间人数及人员走动，做好监督者和管理者，杜绝医源性感染[10]。②保证皮瓣有效血运，创伤及手术后全身血液凝固性升高、血管痉挛是机体的保护性生理反应，因此，适当应用一些抗凝、解痉药物来消除和抑制这个高峰的出现，对减少血液循环危象的发生是有利的。在皮瓣游离完成后及时准备热盐水，罂粟碱，用来防止血管痉挛；并注意保持室温在25℃左右，保持静脉输液的通畅，注意防止因寒冷、血容量不足等因素影响皮瓣的血运[11]；③准确配置创面冲洗液和皮瓣冲洗液.随时帮助术者冲洗术区，防止血管痉挛和血凝块形成；④术后及时解除止血带，保持术区手部垫高，也是保证皮瓣动脉供血和防止静脉回流障碍的关键因素。

综上所述，手术室护理是手术患者获得满意治疗效果，早期康复，减少并发症的关键环节，手术室综合护理干预游离超薄型胫后动脉穿支皮瓣修复术效果显著，且有助于改善护患关系，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-06-21）endprint