侧卧位腹膜后气腹对二氧化碳排出量的影响

罗中兵，张燕辉，阮剑辉，宋晓阳，陶军

（广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉430070）

侧卧位腹膜后气腹对二氧化碳排出量的影响

罗中兵，张燕辉，阮剑辉，宋晓阳，陶军

（广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉430070）

目的研究侧卧位腹膜后气腹对二氧化碳排出量的影响。方法选择28例择期侧卧位下行腹膜后腹腔镜手术的泌尿外科患者，ASA分级为I～II级。术中调整潮气量和呼吸频率维持气腹期间呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～40 mmHg。记录气腹前、气腹后20、40、60、80和90 min以及气腹结束后10 min时的分钟通气量（MV）和二氧化碳排出量（VCO2）。结果气腹后和气腹结束后各时间点的MV和VCO2均显著高于气腹前（P＜0.05），气腹后0～60 min期间MV和VCO2成梯度逐渐上升（P＜0.05），60～90 min时处于相对稳定的峰值（P＞0.05）。结论侧卧位腹膜后二氧化碳气腹导致二氧化碳排出量随时间逐渐上升至相对稳定高平台期，应加强呼吸的管理。

腹膜后腹腔镜；麻醉；二氧化碳排出量；分钟通气量

腹腔镜手术能降低术后疼痛、术后并发症和住院时间等，已经广泛用于临床[1]。随着腹腔镜器械的发展和手术技术的进步，腹腔镜除了用于腹膜内器官的手术，也用于腹膜外器官的手术，如泌尿外科的肾脏、肾上腺和输尿管手术等[2]。腹膜后因为缺少限制二氧化碳扩散的腹膜屏障，有很多的血管丛、疏松结缔组织，所以腹膜后腹腔镜手术比腹膜内腹腔镜手术更易导致二氧化碳的大量吸收[2]。

腹膜后气腹导致二氧化碳大量吸收对呼吸的影响已有文献报道，但目前还未见侧卧位下腹膜后二氧化碳气腹随时间而导致的二氧化碳排出量（carbon dioxide output，VCO2）和分钟通气量（minute ventilation，MV）的变化[1-4]。为研究侧卧位腹膜后气腹对VCO2和MV的影响，选择28例腹膜后腹腔镜下行泌尿外科手术的患者进行了临床观察。报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

实验通过医院伦理委员会批准，患者和家属同意。选择本院2013年8月-2013年12月侧卧位下行腹膜后腹腔镜下肾切除术、肾部分切除术和肾肿瘤切除根治术等患者28例。患者纳入标准：年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～II级，体质指数19～23 kg/m2，无心肺疾病史、肝肾功能不全、精神病史、糖尿病和代谢性疾病等。患者年龄（44.9±17.3）岁，身高（162.6±5.3）cm，体重（58.4±6.7）kg。所有患者均安全顺利完成手术，其中7例患者发生明显皮下气肿（25%）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导和维持采用全凭静脉麻醉，诱导用药为咪唑安定0.05～0.10 mg/kg（生产批号：20130431，江苏恩华药业股份有限公司）、依托咪酯0.20～0.30 mg/kg（生产批号：20130614，江苏恩华药业股份有限公司）、舒芬太尼0.6～1.0μg/kg（生产批号：1130702，宜昌人福药业有限公司）和顺式阿曲库铵0.30 mg/kg（生产批号：13061313，江苏恒瑞医药股份有限公司）；麻醉维持用药为丙泊酚4～6 mg/（kg·h）（生产批号：KD776，Corden Pharma S.P.A，意大利），瑞芬太尼0.3～0.4μg/（kg·min）（生产批号：6130504，宜昌人福药业有限公司），间断30～40 min静推顺式阿曲库铵0.10 mg/kg维持肌松。术中二氧化碳气腹压力为12～15 cmH2O。术中维持手术室温度在25℃，做好患者保温。

1.2.2 机械通气术中采用容量控制模式，吸入氧浓度100%，吸呼比1∶1.5。气腹后维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）在35～40 mmHg之间，主要通过调整潮气量和呼吸频率实施。控制气道峰压＜30 cmH2O，呼吸频率＜30次/min。

1.2.3 监测和观察指标术中多功能监护仪（Datex-ohmida cardiocap/5，美国）常规监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、无创血压和PETCO2等。麻醉后桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉压。麻醉机（Datex-Ohmida/S5，美国）监测潮气量、呼吸频率、气道峰压以及MV等。记录气腹前、气腹后20、40、60、80和90 min和气腹结束后10 min时的血压、心率、气道峰压、潮气量、呼吸频率、PETCO2、MV和VCO2。

1.2.4 计算公式VCO2=（PETCO2×潮气量×呼吸频率）÷[（PB-PH2O）×体重]，PB为大气压力760mmHg，PH2O为水蒸气压力13 mmHg，VCO2单位为ml/（kg·min），PETCO2单位为mmHg，潮气量单位为ml，呼吸频率单位为次/min，体重单位为kg[4]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）。各时间点MV和VCO2采用单因素重复测量数据方差分析，组内两两比较采用LSD法，检验水准α=0.05。

2 结果

术中血流动力学参数和呼吸参数，详见表1和2。

表1 术中血流动力学结果（±s）

表1 术中血流动力学结果（±s）

参数P值收缩压/mmHg0.460舒张压/mmHg0.230心率/（次/min）0.210例数气腹前气腹20 min气腹40 min气腹60 min气腹80 min 28114±14115±13113±11117±14120±16 2875±1078±779±979±1177±12 2867±1071±970±1071±1069±10气腹90 min气腹结束10 min 118±12110±14 76±1173±13 68±967±7

表2 呼吸参数的变化（±s）

表2 呼吸参数的变化（±s）

注：†与气腹前比较，P＜0.05；气腹前气道峰压为侧卧后的气腹前气道峰压，潮气量和呼吸频率为在麻醉机上设定的潮气量和呼吸频率，而MV为麻醉机实际测量的MV

参数P值气道峰压/cmH2O0.000潮气量/（ml/kg）0.209呼吸频率/（次/min）0.000 PETCO2/mmHg0.000 MV/（ml/kg）0.000 VCO2/[ml/（kg·min）]0.000例数气腹前气腹20 min气腹40 min气腹60 min气腹80 min 2816.3±2.924.0±2.5†24.3±2.3†24.7±2.7†25.0±2.2†286.5±0.86.9±0.86.8±0.86.9±0.96.8±1.0 2815.0±0.017.0±2.2†19.1±4.5†21.3±4.6†22.4±3.9†2831.7±1.736.4±3.5†37.6±1.7†39.3±1.4†37.6±2.1†2894±11115±26†127±36†144±42†150±38†283.6±0.65.6±1.7†6.4±2.1†7.6±2.3†7.6±2.3†气腹90 min气腹结束10 min 24.6±2.1†19.0±2.2†6.8±1.06.8±1.1 22.6±3.9†22.4±4.2†38.3±2.6†36.6±3.4†150±37†148±39†7.8±2.4†7.2±2.2†

2.1 患者术中血流动力学变化

患者术中收缩压、舒张压和心率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 呼吸参数

气腹后和气腹结束后各时间点的气道峰压、呼吸频率、MV、PETCO2和VCO2均高于气腹前（P＜0.05），气腹后0～60 min期间MV和VCO2随时间梯度上升，60～90 min时为相对稳定的峰值（P＞0.05）。

3 讨论

腹膜后腹腔镜用于泌尿外科手术。术中需要二氧化碳气腹，且常使用侧卧位。与传统的腹膜内二氧化碳气腹比较，有文献报道腹膜后二氧化碳气腹导致更多的二氧化碳吸收；但也有文献报道两者二氧化碳吸收量差异无统计学意义；还有文献报道腹膜后气腹比腹膜内气腹发生皮下气肿的发生率更高，皮下气肿的原因才导致二氧化碳吸收量增加[2，4-5]。

本研究发现侧卧位下腹膜后二氧化碳气腹后，要维持PETCO2在35～40 mmHg正常范围，气腹后前60 min内需要逐渐增加分钟通气量，加快二氧化碳的排出，二氧化碳排出量逐渐增加；气腹60 min后，分钟通气量和二氧化碳排出量维持相对稳定的峰值。由于术中麻醉平稳，麻醉深度正常，血流动力学稳定，患者无代谢紊乱和体温异常，生理代谢产生的二氧化碳是相对稳定的，二氧化碳排出量的增加，主要是因为二氧化碳气腹导致二氧化碳吸收导致的。因此，本研究结果证明，侧卧位下二氧化碳气腹时，气腹后前60 min内，二氧化碳的吸收量随时间明显增加，且个体差异较大；气腹60 min后二氧化碳吸收量达到相对稳定的峰值。提示在临床中，对于侧卧位下腹膜后二氧化碳气腹，要防止酸中毒，气腹后60 min内需要频繁调整呼吸参数。

目前，国内大部分医疗机构还没有VCO2实时监测系统，本研究中VCO2根据文献报道的简便公式计算得出，其可能有误差，但根据原理其能有效反映二氧化碳的排出量的变化趋势。本研究中把最高气道峰压控制在＜30 cmH2O，主要参考现代麻醉学提示的气道峰压不宜超过30 cmH2O，实际操作中主要控制在25 cmH2O左右，由于术中手术操作，可能使气道压在25 cmH2O水平短时间上升1～2 mmHg[6]。最高气道峰压控制在25 cmH2O左右时，气腹后的潮气量范围在6～8 ml/kg，这符合小潮气量通气（VT＜9 ml/kg），对肺有保护作用，术中增加MV主要通过呼吸频率，其最高增加到27次/min，均数在23次/min左右[7]。可能还可以把气道峰压值增大，特别是肥胖的患者，从而减少呼吸次数，减少单位时间无效腔通气，但其是否会引起肺的气压伤不清楚。

研究证明腹膜后气腹导致皮下气肿及纵隔气肿的发生率增加[4]。本研究中有7例明显皮下气肿的患者，推测可能还有患者存在不明显的皮下气肿、纵隔气肿或腹腔脏器气肿。本研究没有行胸片检查了解所有患者纵隔气肿和腹部脏器气肿的情况。气腹后MV和VCO2标准差比较大，证明个体差异是比较大，这可能是皮下气肿或纵隔气肿的发生程度有关[4]。因此，术中进行动脉血气分析是必要的，异常的PETCO2增加应给予重视，观察是否有皮下气肿（以往的经验发现皮下气肿的部位有胸壁、颈部、下腹部和会阴部等），必要时暂停手术。

综上所述，侧卧位腹膜后腹腔镜手术，气腹后60 min内MV和VCO2梯度上升，需要频繁调整呼吸参数，60 min后为相对稳定平台期；二氧化碳吸收个体差异较大，必要时应行动脉血气分析。

[1]PERILLI V,VITALE F,MODESTI C,et al.Carbon dioxide elimination pattern in morbidly obese patients undergoing laparoscopic surgery[J].Surg Obes Dis,2012,8(5):590-594.

[2]STREICH B,DECAILLIOT F,PERNEY C,et al.Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy[J].BJA, 2003,91(6):793-796.

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[4]KADAM P,MARDA M,SHAH V.Carbon dioxide absorption during laparoscopic donor nephrectomy:a comparison between retroperitoneal and transperitoneal approaches[J].Transplant Proc, 2008,40(3):1119-1121.

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[6]庄心良.现代麻醉学(第三版)[M].北京:人民卫生出版社,2004:987.

[7]MICHAEL A,MORRIS A,SCHOENFELD D,et al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2000,342(4):1301-1308.

（吴静 编辑）

Effects of retroperitoneal insufflation on carbon dioxide output at lateral position

Zhong-bing LUO,Yan-hui ZHANG,Jian-hui RUAN,Xiao-yang SONG,Jun TAO
(Department of Anesthesiology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan,Hubei 430070,P.R.China)

【Objective】To observe effects of retroperitoneal insufflation on carbon dioxide output at lateral position.【Methods】Twenty-eight patients(ASA I～II grade)undergoing urological surgery with retroperitoneoscopy were enrolled.Partial pressure of end-tidal carbon dioxide(PETCO2)was maintained 35～45 mmHg by administration of tidal volume and breathing frequency during operation.Minute ventilation(MV)and carbon dioxide output(VCO2) were recorded before insufflations,at 30 min,60 min,90 min after insufflation,and at 10 min after termination of insufflation.【Results】MV and VCO2at every time point after insufflation were significantly higher than that before insufflation(P＜0.05).MV and VCO2increased gradually from 0 min to 60 min after insufflation(P＜0.05),and maintained at relatively stable peak from 60 min to 90 min(P＞0.05).【Conclusion】During retroperitoneal insufflation at lateral position,VCO2increases gradually until it reaches a stable peak.

retroperitoneoscopy;anesthesia;carbon dioxide output;minute ventilation

1007-1989（2015）09-0956-03

R614

A

2015-01-14