左心室中部肥厚型梗阻性心肌病的临床特点及预后

安硕研， 樊朝美，赵世华，田月琴，刘延玲，段福建，王志民，王红月，蔡迟，闫丽荣，郭曦滢，杨尹鉴，李一石

临床研究

左心室中部肥厚型梗阻性心肌病的临床特点及预后

安硕研， 樊朝美，赵世华，田月琴，刘延玲，段福建，王志民，王红月，蔡迟，闫丽荣，郭曦滢，杨尹鉴，李一石

目的：本研究旨在探究左心室中部肥厚型梗阻性心肌病（MVOHCM）患者的临床特点及长期预后。

方法：对66例MVOHCM患者的发病率、临床特征、心血管事件发生率和死亡率进行了回顾性分析。根据Kaplan-Meier法计算累积生存率。使用单因素和多因素Cox风险模型计算心原性死亡和心血管事件的危险因素及95%可信区间。

结果：66例MVOHCM患者在2 413例肥厚型心肌病（HCM）患者中约占2.74%。平均诊断年龄为（40.16±14.64）岁。经过平均（7.30±6.25）年的随访，MVOHCM患者的心血管死亡率为13.64%，不明原因晕厥[风险比（HR）:13.37，95%可信区间（CI）:1.65～114.46，P=0.015]是心血管死亡的独立预测因子。30例（45.45%）患者至少发生了一次心血管事件，其中最常见的是非持续性室性心动过速（NSVT）。13例（19.70%）患者合并心尖室壁瘤，此类患者更易发生NSVT。

结论：MVOHCM预后不良。心血管事件发生率高，部分患者合并心尖室壁瘤形成。早期诊断对MVOHCM患者的合理治疗十分必要。

左心室中部；肥厚；梗阻；心尖室壁瘤

Methods: A total of 66 MVOHCM patients treated in our hospital were retrospectively studied for their morbidity, clinical characteristics and mortality. The cumulative survival rate was calculated by Kaplan-Meier method; the risk factors for cardiac death and cardiovascular events were analyzed by uni- and multivariate Cox proportional hazard model.

Results: There were 66 (2.74%) patients suffering from MVOHCM among 2413 patients of hypertrophic cardiomyopathy and the average diagnostic age was (40.16 ± 14.64) years. With (7.30 ± 6.25) years of follow-up study, the cardiovascular mortality was 13.6% and unexplained syncope (HR=13.37, 95% CI: 1.65-114.46, P=0.015) was the independent predictor for cardiovascular death. There were 45.45% (30/66) patients experienced at least 1 time of cardiovascular event and the most frequent one was non-sustained ventricular tachycardia (NSVT); 19.70% (13/66) of patients combined with apical aneurysms, and they were more inclined to experience NSVT.

Conclusion: MVOHCM patients usually have unfavorable prognosis with the higher incidence of cardiovascular events, some patients may develop apical aneurysm. The early diagnosis of MVOHCM is important for appropriate treatment.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1053.)

肥厚型心肌病是由于编码心肌肌小节蛋白的基因突变所致的常染色体显性遗传性心脏病，其心脏的形态、功能和临床表现均具有高度的异质性[1]。左心室中部肥厚型梗阻性心肌病（MVOHCM）是肥厚型心肌病的罕见亚型，其梗阻位于左心室中部，特征为左心室中部乳头肌及室间隔中部心肌异常肥厚，左心室心尖部与基底部间存在压力阶差而左心室流出道无压力阶差。

自1975年首次报道此病以来，仅有少数病例报道及小样本量队列研究[2-4]。其临床特点、影像学特征、诊断、发病率、心血管死亡率等依旧存在许多盲点。此外，部分患者合并心尖室壁瘤，而合并室壁瘤患者的临床特点及对长期预后的影响亦不明确。本研究旨在阐明该病的临床特征和长期预后。

1 资料与方法

研究对象：1994-01至2011-12期间，共66例患者诊断为MVOHCM，占所有肥厚型心肌病患者（2 413例）的2.74%。诊断标准：肥厚型心肌病定义为：舒张期末左心室最大室壁厚度≥15 mm，同时排除其他导致心肌肥厚的疾病，或最大室壁厚度为13 mm或14 mm伴肥厚型心肌病阳性家族史和（或）心电图有肥厚型心肌病典型改变[5,6]。MVOHCM定义为：静息状态下左心室中部峰值压差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且收缩期左心室中部闭塞或梗阻呈“沙漏状”。

资料采集主要分为三部分：通过首次临床评价采集基线信息，利用门诊随诊及电话随访获得生存资料及其他临床数据，通过病史资料查询和随访获得心血管事件发生时间及具体表现。本研究遵循赫尔辛基原则并获得我院伦理委员会批准。

主要心血管事件包括：（1）心房颤动；（2）非持续性室性心动过速（NSVT）：24 h动态心电图提示室性心律持续时间＜30 s；（3）心肌梗死；（4）血栓栓塞性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）；（5）纽约心脏病协会心功能分级＞I级的进展性心力衰竭。

疾病相关性死亡：（1）心原性猝死（SCD），其中心脏停搏后复苏、植入型心律转复除颤器（ICD）除颤等同于心原性猝死；（2）肥厚型心肌病相关栓塞事件所致卒中引起死亡，多见于心房颤动[7]。

临床终点事件定义为全因死亡及疾病相关死亡。对24例症状严重者行室间隔心肌切除术、室间隔酒精消融术，随访终止于上述治疗时。

影像学评估：按照美国超声心动图学会标准，所有患者均使用二维多普勒超声心动图评估基线情况。39例行心脏磁共振（CMR）成像检查。13例合并心尖室壁瘤的MVOHCM患者中12例行正电子发射计算机断层显像（PET）或单光子发射计算机断层成像术（SPECT）检查及选择性冠状动脉造影和左心室造影检查。

2 结果

基线临床特征（表1）：MVOHCM占肥厚型心肌病总人群的2.74%（66/2 413）。66例MVOHCM患者中男性占47例（71.20%），62例就诊时即出现症状，主要包括呼吸困难、胸痛、头晕、一过性黑朦、不明原因晕厥。14例（21.21%）患者既往有肥厚型心肌病家族史，6例（9.09%）患者有猝死家族史，24例（36.36%）患者既往有高血压病史，18例（27.27%）合并高脂血症，14例（21.21%）合并冠心病，1例（1.52%）合并糖尿病。

超声心动图、心电图及CMR成像（表1）：MVOHCM患者心电图表现并无特异性。静息状态左心室中部峰值压差平均为（68.91±29.36）mmHg（30～171 mmHg）。

表1 MVOHCM患者临床特点基线值及随访数据（n=66）

临床转归：66例患者均接受了回顾性随访，平均随访期为（7.30±6.25）年（中位随访时间：4.9年）。9例（13.64%）患者出现心血管死亡，包括1例心原性猝死，4例心脏停搏后复苏，4例心室颤动导致ICD除颤。5年和10年生存率分别为（87±5）%和（81±6）%。多变量Cox回归分析提示不明原因晕厥[风险比（HR）=13.37，95%可信区间（CI）:1.65～114.46，P=0.015]为心血管死亡的独立预测因子。

随访期间30例（45.45%）患者出现47次心血管事件，包括19次非阵发性室性心动过速（NSVT），10次心房颤动，10次进展性心力衰竭，4次卒中，4次心肌梗死。5年和10年的无事件生存率分别为（57±7）%和（37±8）%。19例（28.79%）患者发生NSVT，NSVT为发生率最高的心血管事件。多因素Cox回归分析提示不明原因晕厥（HR=3.42，95%CI:1.13～10.40，P=0.03）是NSVT的独立预测因子。

心尖室壁瘤：随访期内13例（19.70%）患者合并心尖室壁瘤，其中3例（23.08%）有附壁血栓形成。与不合并心尖室壁瘤患者相比，合并心尖室壁瘤的患者更易发生心血管事件（P=0.001），但二者心血管死亡率差异无统计学意义。

心尖室壁瘤的影像学及组织病理学特征：13例并心尖室壁瘤的患者中12例行CMR检查，均表现出心尖区室壁明显变薄、膨出，呈矛盾运动，室壁瘤边缘及相邻室间隔、左心室游离壁表现出透壁强化（图1）。3例患者选择性冠状动脉造影见左前降支明显狭窄（狭窄程度≥50%），统计分析显示室壁瘤与冠状动脉病变无关。12例患者收缩末期左心室腔中部闭塞呈“沙漏状”（图2）。

图1 54岁MVHOCM男性患者经胸二维超声心动图，彩色多普勒血流显像及心脏磁共振成像检查

图2 MVHOCM患者左心室造影图

12例患者行99Tcm-甲氧基异丁基异腈单光子发射型计算机断层显像（99Tcm-MIBI SPECT）及门控18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（18F-FDG PET）。SPECT显像提示左心室心尖部严重的不可逆性灌注缺损，PET提示同一部位存在放射性缺损，提示灌注/代谢匹配。在左心室中部水平，SPECT提示左心室下壁灌注减低，而PET提示该部位心肌代谢水平正常，提示下壁心肌灌注/代谢不匹配（图3）。4例患者行手术治疗，切除标本送组织病理学检查。镜下见室间隔部位心肌细胞异常肥厚且排列紊乱，肌壁间冠状动脉管壁增厚、管腔狭窄。室壁瘤部位心肌组织完全被纤维组织取代，而心外膜下冠状动脉未见狭窄（图4）。

图3 MVHOCM患者99Tcm-MIBI SPECT及18F-FDG PET成像

图4 57岁MVHOCM男性患者心尖室壁瘤切除术后心肌标本

对24例（36.36%）药物治疗难以缓解症状的患者行介入或手术治疗。另外，2例（3.03%）行双腔起搏器植入术，4例（6.06%）因难以控制的持续性室性心动过速并血流动力学紊乱行ICD植入术。其余36例患者使用β阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗。6例患者口服华法林（4例因心尖室壁瘤并附壁血栓，2例因心房颤动），8例因心房颤动口服阿司匹林。

3 讨论

本研究搜集了目前国内样本量最大的一组MVOHCM病例，并对其临床特点及预后进行研究，此外还总结了MVOHCM合并心尖室壁瘤的临床特征。此研究结果可能会影响MVOHCM患者的流行病学资料及该病的诊断、治疗。

本研究显示，MVOHCM约占总肥厚型心肌病患者的2.47%，比希腊（8%）、日本（9.4%）所占比例低[8，9]。由于种族差异、选择偏倚及MVOHCM定义差别，不同研究所得的MVOHCM患病率有所差别。

MVOHCM的结局及预后：本研究显示MVOHCM患者预后不良。随访期间，MVOHCM患者心血管死亡率为13.64%，10年生存率为81%，较心尖肥厚型心肌病（97±2）%低[10]。不明原因晕厥是心血管死亡的独立预测因子（HR=13.37，95%

CI:1.66～114.46，P=0.015）。

MVOHCM患者心血管事件发生率为45.45%，以NSVT最为常见，出现于约1/3患者中。10年无事件生存率为（37±8）%。不明原因晕厥是NSVT的独立预测因子（HR=3.42，95%CI:1.13～10.40，P=0.03）。而NSVT是肥厚型心肌病猝死的危险因素[11，12]。因此，对于有不明原因晕厥的MVOHCM患者应行ICD植入术预防心原性猝死。

心尖室壁瘤及其预后：随访期间，19.70% MVOHCM患者合并心尖室壁瘤形成。此概率远高于总肥厚型心肌病人群合并心尖室壁瘤的概率（2.2%）[13]。心尖室壁瘤形成由于左心室中部梗阻及收缩期心室腔压力升高导致心尖区压力负荷过重所致。镜下组织学证实，冠状动脉微循环结构的特征性改变，如肌壁间冠状动脉管壁增厚、管腔狭窄，导致冠状动脉储备能力下降及心肌缺血，进而导致心肌细胞坏死及心尖室壁瘤形成[14]。

与不合并心尖室壁瘤的MVOHCM患者相比，合并心尖室壁瘤患者的预后较差。室壁瘤区域的运动消失或矛盾运动易致心室腔内血栓形成进而导致卒中，同时室壁瘤边缘及左心室心肌纤维化边缘易产生室性心律失常从而导致猝死[15]，因此，对于MVOHCM患者及时发现心尖室壁瘤并通过华法林抗凝及植入ICD可以改善预后。

MVOHCM合并心尖室壁瘤患者中，SPECT和PET的联合应用有助于明确心肌是否存活[16]。合并心尖室壁瘤的MVOHCM患者行SPECT和PET检查显示下壁灌注/代谢不匹配，提示存在心肌缺血。术后组织学显示该处肌壁间冠状动脉管壁增厚、管腔狭窄，证实此类患者存在冠状动脉微循环受损。本研究首次联合使用SPECT、PET及组织学检查证实，MVOHCM并心尖室壁瘤患者存在冠状动脉微循环受损。

局限性：本研究为单中心回顾性研究，患者的随访时间不统一，因此难以代表中国人群MVOHCM的发病率及临床特征。中国人群中MVOHCM确切的发病率及临床特征仍需进一步研究。

结论：MVOHCM患病率相对较低，该病预后不良。MVOHCM并心尖室壁瘤发病率高，预后更差。须尽早识别MVOHCM及是否并心尖室壁瘤，并及时予以合理的治疗。

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Clinical Characteristics and Prognosis in Patients With Mid-ventricular Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy

AN Shuo-yan, FAN Chao-mei, ZHAO Shi-hua, TIAN Yue-qin, LIU Yan-ling, DUAN Fu-jian, WANG Zhi-min, WANG Hong-yue, CAI Chi, YAN Li-rong, GUO Xi-ying, YANG Yin-jian, LI Yi-shi.
State Key Laboratory of Clinical Trial Research in Cardiovascular Drugs, Ministry of Health, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To describe the clinical characteristics with long-term prognosis in patients with mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy (MVOHCM).

Mid-ventricular; Hypertrophy; Obstruction; Apical aneurysm

2015-03-12)

(编辑：汪碧蓉)

“重大新药创制”科技重大专项-《心血管创新药物临床研究技术平台建设》（2012ZX09303-008-001）；国家临床重点专科建设项目《卫生部重点实验室项目》

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 卫生部心血管药物临床研究重点实验室（安硕研、樊朝美、蔡迟、闫丽荣、郭曦滢、杨尹鉴、李一石），放射科（赵世华），核医学科（田月琴），超声科（刘延玲、段福建、王志民），病理科（王红月）

安硕研 硕士研究生 主要研究方向为心血管专业 Email：anshuoyan@126.com 通讯作者：樊朝美 Email：fred_fan2004@aliyun.com

R54

A

1000-3614（2015）11-1053-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.006