冠状动脉慢血流患者的临床特点

王静，李莉，李勇，冯建启，彭城，刁军，郝骥，武维恒

冠心病研究

冠状动脉慢血流患者的临床特点

王静*，李莉，李勇，冯建启，彭城，刁军，郝骥，武维恒

目的：探讨冠状动脉慢血流患者的临床及其解剖结构的特点。

方法：入选2013-01至2015-01于本院行冠状动脉造影检查，结果示血管无明显病变（狭窄＜40%） 但采用心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流计帧法，造影剂通过至少1支冠状动脉的帧数＞27帧的56例患者为慢血流组，同期冠状动脉造影无明显狭窄且血流正常的患者55例作为对照组。统计多项实验室指标，利用多因素Logistic回归分析红细胞体积（MCV）与冠状动脉慢血流的相关性。

结果：慢血流组的MCV [90.4（87.5，92.7） fL]、红细胞分布宽度变异系数[RDW-CV，12.5（12.3，13.2）%]显著低于对照组[92.3（90.1，94.3） fL、13.0（12.7，13.4） %， P＜0.05]；慢血流组的红细胞血红蛋白浓度[MCHC，337（332，347） g/L]、回旋支动脉的远端分支数[3（2，4）支]显著高于对照组[328（322，338） g/L、2（2，3）支，P＜0.05]。多因素Logistic回归分析示，MCV与冠状动脉慢血流呈负相关（偏回归系数=-0.138，P=0.015）。两者的Spearman等级相关分析结果，MCV与冠状动脉血流帧数呈显著负相关（r=-0.201，P=0.009）。

结论：红细胞变形可能参与了冠状动脉慢血流的病理生理过程。

冠状动脉慢血流；红细胞；男性；冠状动脉；解剖

Methods: We summarized the patients without coronary angiography (CAG) proved coronary stenosis (stenosis ＜ 40%) while with TIMI indicated CSF in our hospital from 2013-01 to 2015-01. The patients were divided into 2 groups: CSF group, n=56 patients having at least 1 major coronary artery with TIMI frame counts ＞ 27 and Control group, n=55 patients with normal coronary fow. The related laboratory indexes were examined and relationship between MCV and CSF was studied by multi-logistic regression analysis.

Results: In CSF group, MCV 90.4 (87.48, 92.65) fL and RDW-CV 12.5 (12.30, 13.18) % were lower than those in Control group 92.3 (90.1, 94.3) fL and 13(12.7, 13.4) %, P＜0.05; while MCHC 337 (332, 347) g/L and the number of left circumfex distal braches involved 3 (2, 4) were higher than those in Control group 327.5 (322, 338) g/L and 2 (2, 3), P＜0.05. Multi-logistic regression analysis showed that MCV was negatively related to CSF (partial regression coefficient= -0.138, P=0.015), Spearman rank correlation analysis presented that MCV was negatively related to TIMI frame counts (r= -0.201, P=0.009).

Conclusion: Deformability of red blood cells might be involved in pathogenesis of CSF in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1035.)

冠状动脉慢血流( CSF )是指在排除冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、冠状动脉成形术后、心肌病、心脏瓣膜病、自身免疫性疾病、肿瘤及其他重要脏器或全身性疾病等因素后，冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，而远端血流灌注延迟的现象。自1972年Tambe等[1]首次提出CSF这一现象以来，越来越多的人开始关注并致力于CSF的研究，但目前关于CSF的病因和发病机制仍不清楚。本研究旨在探讨冠状动脉慢血流患者的临床特点及冠状动脉解剖结构对冠状动脉慢血流的影响。

1 资料与方法

一般资料：选取2013-01至2015-01因怀疑冠心病于本院行冠状动脉造影检查，结果示血管无明显病变（狭窄＜40%）但心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流计帧法或校正的TIMI计帧法，造影剂通过至少1支冠状动脉的帧数＞27帧的56例患者为慢血流组。同期冠状动脉造影无明显狭窄且血流正常的患者55例为对照组。两组均排除患有冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、冠状动脉成形术后、心肌病、心脏瓣膜病、自身免疫性疾病、肿瘤及其他重要脏器或全身性疾病等。

冠状动脉造影及CSF的诊断标准：选取冠状动脉造影的正位加头位20°、右前斜位30°加足位20°、右前斜位30°加头位20°，分别用于计算右冠状动脉、回旋支动脉、前降支动脉的TIMI帧数。采用Gibson等[2]的TIMI血流计帧法和校正的TIMI计帧法定量评价冠状动脉血流，图像采集速度为30帧/s时，造影剂通过至少1支冠状动脉的帧数＞27帧（由于前降支动脉较长，将前降支动脉的TIMI帧数除以1.7，得到校正的前降支TIMI帧数）。

实验室及临床其他指标：记录两组患者的实验室指标，实验室指标均为患者入院后次日晨空腹抽取肘静脉血送本院检验科，采用日本西森美康XT-1800i型全自动五分类血球仪和日立7600-020型全自动生化分析仪分析。同时记录患者的高血压、糖尿病、及冠心病家族史等。

冠状动脉解剖结构：记录两组患者冠状动脉的管腔指数（各冠状动脉开口直径与中段直径之比）和远端分支数（右冠状动脉分叉处以远、回旋支动脉第一钝缘支以远、前降支动脉中段以远所有直径＞0.1 mm的血管）

2 结果

两组患者临床指标的比较（表1）：两组患者的年龄及男性比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。慢血流组与对照组比较，回旋支动脉远端分支数多（P＜0.05），右冠状动脉、回旋支动脉、前降支动脉的TIMI血流帧数升高，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。慢血流组与对照组比，红细胞血红蛋白浓度（MCHC）升高（P＜0.001），红细胞体积（MCV，P=0.003）、红细胞分布宽度变异系数（RDW-CV, P=0.001）降低，差异有统计学意义。其余实验室指标两组差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者临床指标比较

表1 两组患者临床指标比较

注：MCHC：红细胞血红蛋白浓度；MCV：红细胞体积；RDW-CV：红细胞分布宽度变异系数。*不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数） 表示

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受试者工作曲线下面积分析结果（表2）：MCV越小（P=0.003）、RDW-CV越小（P=0.001）、MCHC越大（P＜0.001），回旋支远端分支数越多（P=0.013），慢血流的可能性越大。

表2 受试者工作曲线下面积分析结果

冠状动脉慢血流的影响因素：将t检验或Mann-Whitney U检验结果有统计学意义的指标采用多因素Logistic回归模型分析显示，MCV与冠状动脉慢血流呈负相关（偏回归系数=-0.138，P=0.015，表3）。 将MCV与冠状动脉血流等级（冠状动脉血流正常为一级、血流慢为二级）之间进行Spearman等级相关分析，结果MCV与冠状动脉血流帧数呈显著负相关（r=-0.201，P=0.009）。

表3 多因素Logistic回归模型分析

3 讨论

目前关于CSF的发病机制仍不明确，其可能的发病机制、病理生理改变有解剖结构的改变而引起的血流动力学异常、血管内皮功能失调、早期动脉粥样硬化、炎症反应、微血管病变、血液成分异常以及胰岛素抵抗等，其发病率在1%～7%之间，在本研究中，CSF的发病率为5.28%。

Nie等[3]和Kantarcia等[4]对CSF患者的冠脉解剖结构进行分析后显示冠状动脉扭曲系数及远端分支数、冠状动脉远端与升主动脉夹角同CSF存在相关性。根据血流动力学原理，解剖因素的变化可引起血流速度的改变。当血管内皮细胞功能失调时，一氧化氮和内皮素1的释放失衡，一氧化氮与内皮素1的比值下降，可诱发血管痉挛、促进动脉粥样硬化发生发展，Celebi等[5]和Camsarl等[6]对 CSF的研究结果示CSF患者血浆中的内皮素1水平显著升高，说明内皮功能失调参与了CSF的发生发展。而早期动脉粥样硬化与内皮功能的损伤互为因果，且早期动脉粥样硬化亦可引起冠状动脉解剖结构的改变，Erdogan等[7]的研究也证明CSF患者的心外膜脂肪组织显著增厚。Mangieri等[8]对CSF患者的心肌进行活组织检查发现，微血管局部细胞水肿、细胞核固缩或形态不规则、内皮变性、内膜增厚、纤维肌性增生、管腔变小等。无论是早期动脉粥样硬化还是内皮功能的失调或是微血管病变，都会引起相关炎症因子的释放增加，Yurtdas等[9]将53位CSF患者同30位对照人员比较后发现CSF患者静息状态下血浆中的高敏C反应蛋白、白细胞介素6、髓过氧化物酶显著升高，且三支血管异常患者的高敏C反应蛋白、髓过氧化物酶显著高于单支血管异常。亦有研究发现CSF患者的血浆中细胞间粘附因子1、血管细胞黏附因子1和E选择素明显高于对照组[10]。以上研究均表明炎症反应在CSF的发病机制中起着重要的作用。

有研究显示血小板体积、大血小板比率、中性粒细胞与淋巴细胞的比值、白蛋白[11]、总胆红素[12]、尿酸[13]、肌酐、纤维蛋白原[14]等因素可能与CSF相关，本研究中没有发现上述因素同CSF的相关性，但男性患者所占比例为76.79%，说明在CSF中，男性更易发病。

本研究发现，在校正回旋支远端分支数、MCHC和RDW-CV后，MCV与CSF独立相关，但二者的相关系数为-0.201，相关关系并不密切。可塑变形性是红细胞生存所需的最重要的特性，其取决于红细胞的几何形态、红细胞的内黏度和红细胞膜的弹性，其中以红细胞正常的双凹圆碟形的几何形态最为重要，红细胞的表面积（S）与体积（V）之比过大或过小均可使红细胞变形性下降。当平均血红蛋白浓度升高或血红蛋白变性时，红细胞胞浆黏度升高，红细胞膜坦克履带式运动能力增强，细胞适用流场的能力下降、变形性减弱。当红细胞膜的组成和结构发生变化时，红细胞变形能力亦下降。

微循环主要是实现物质和气体交换的场所，红细胞的主要功能为运输氧气和二氧化碳。然而微循环的毛细血管口径很小，红细胞要经过这些口径比它小的毛细血管和血窦孔隙，必然要经过变形，而变形性较低的红细胞在通过微血管时会发生短暂的堵塞，如果大量红细胞在微血管内长时间堆积和聚集，必然会导致局部的血流停滞，影响微循环灌注

最终导致组织缺血、缺氧。

本研究中虽然发现MCV、MCHC、RDW-CV同冠状动脉慢血流相关，说明在冠状动脉慢血流中存在红细胞变形性的改变，但是体内氧自由基的增加、缺氧、介质黏度升高、酸碱度降低、温度升高等亦可引起红细胞变形性的下降，而国内外研究均显示冠状动脉慢血流患者存在体内氧自由基的增加、缺氧等。二者之间的因果关系有待于进一步的研究。

迄今为止，关于CSF的病因及病理生理过程仍无定论，CSF的诊断目前也主要依赖于有创性的冠状动脉造影检查，亦没有针对CSF的特效药物[15,16]。因此，针对CSF的病因、发病机制、病理生理过程、诊断和治疗的研究具有重要的意义。

本研究的不足之处：由于冠状动脉慢血流的发生率较低，故本研究所选取的样本例数较小；心率、血压可能对冠状动脉血流的快慢有一定的影响，但单次血压、心率并不能很好地反应患者实际的血压和心率情况，且本研究为回顾性分析，故未统计患者的心率及血压；高血压患者服用的血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂等药物同样可能影响冠脉血流的速度，但本研究中患者平均年龄较轻，随访中发现很多患者没有正规服用降压药物的习惯或是随意换用降压药物，故未能统计药物同冠状动脉血流速度的关系。

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Clinical Characteristics of Coronary Slow Flow in Relevant Patients

WANG Jing**, LI Li, LI Yong, FENG Jian-qi, PENG Cheng, DIAO Jun, HAO Ji, WU Wei-heng.
Department of Cardiology, Second Affliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou (221000) Jiangsu, China

Objective: To explore the clinical and anatomical characteristics of coronary slow fow (CSF) in relevant patients.

Coronary slow fow; Red blood cells; Coronary artery; Anatomy

2015-04-08）

（编辑：王宝茹）

221000 江苏省徐州市，徐州医学院第二附属医院 心血管内科

王静 硕士研究生 主要从事心血管病方面的研究 Email：774024320@qq.com 通讯作者：武维恒 Email：wwheng118@163.com*为徐州医学院硕士研究生**Now is a Master Student at Xuzhou Medical College

R54

A

1000-3614（2015）11-1035-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.002