腰麻—硬膜外麻醉在超高龄患者骨折手术中的价值分析

王鹭蓉　陈振毅

[摘要] 目的 探讨腰麻-硬膜外麻醉在超高龄患者骨折手术中的应用效果。方法 随机抽取该院2013年5月—2014年5月骨科收治的72例超高龄骨折患者的临床资料。患者随机分为实验组和对照组，每组36例。实验组患者采取腰麻-硬膜外麻醉，对照组患者采取持续硬膜外麻醉。比较两组患者麻醉前、麻醉后、5 min、10 min、30 min、60 min时HR、SBP、DBP、SpO2水平变化情况、是否出现呼吸抑制或头痛难忍等不良反应以及VAS评分情况。结果 所有患者麻醉后5 min HR显著升高、SBP显著下降，与麻醉前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；其余各时间点HR、SBP、DBP以及SpO2与麻醉前比较，水平均无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；无1例患者出现头痛难忍或呼吸抑制等不良反应，VAS评分均不超过4分。实验组患者平均麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外用药量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腰麻-硬膜外麻醉对超高龄患者骨折手术中血流动力学各项指标影响较小，患者耐受性好，临床应用安全性较高。

[关键词] 腰麻-硬膜外麻醉；超高龄骨折；手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（c）-0011-03

[Abstract] Objective To explore the effect of combined spinal-epidural analgesia applied to over-aged patients with fracture. Methods The clinical data of 72 over-aged cases with fracture admitted in the Department of Orthopedics of our hospital from May 2013 to May 2014 were selected. The patients were randomly divided into the experimental group and the control group with 36 cases in each. Patients in the experimental group were treated by combined spinal-epidural analgesia， and those in the control group were treated by continuous epidural anesthesia. The changes in HR， SBP， DBP and SpO2 before anesthesia and 5min， 10min， 30min， 60min after anesthesia， incidence of respiratory depression or severe headache beyond suffering and other adverse reactions， and VAS were compared between the two groups. Results Compared with before anesthesia， HR increased while SBP decreased significantly in all the patients 5min after anesthesia （P<0.05）. No statistically significant differences were found in the levels of HR， SBP， DBP and SpO2 10min， 30min， 60min after anesthesia compared with before anesthesia（P>0.05）. No patients had severe headache beyond suffering or respiratory depression. And all the patients had VAS no more than 4 points. Compared with the control group， the experimental group had much earlier mean anesthetic onset time， shorter mean time for perfectly blocking， less mean epidural dosage with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion For over-aged patients with fracture， combined spinal-epidural analgesia has small effect on the indexes of haemodynamics with good tolerance and high safety.

[Key words] Combined spinal-epidural analgesia； Over-aged patients with fracture； Operation

随着我国老龄化的加剧，老年骨科患者基数逐年升高，老年骨折的发生率也越来越高。由于老年患者身体机能逐渐下降，对手术和麻醉的应激耐受性较差，尤其是对于85岁以上的超高龄患者需谨慎选择麻醉和手术方式[1]。目前国内对超高龄患者骨折手术中的麻醉方式选择尚存在较大争议，该院于2013年5月—2014年5月采用腰麻-硬膜外麻醉取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院2013年5月—2014年5月骨科收治的72例超高龄骨折患者的临床资料。所有患者均常规影像学检查确诊，骨折后2 h～3 d内入院接受骨折手术治疗，年龄均超过85岁，ASA分级在Ⅱ～Ⅲ级，肝肾功能常规检查结果基本正常。患者随机分为实验组和对照组，每组36例。实验组：男性患者19例，女性患者17例，患者年龄范围为65～79岁，平均年龄为（70.54±6.78）岁；合并症：糖尿病5例、心血管疾病23例、退行性骨关节病变26例、脑部疾病5例。手术方式：切开复位内固定术16例、人工股骨头置换术13例、人工全髋置换术7例。对照组：男性患者20例，女性患者16例，患者年龄范围为65～78岁，平均年龄为（70.33±6.42）岁；合并症：糖尿病5例、心血管疾病22例、退行性骨关节病变24例、脑部疾病5例。手术方式：切开复位内固定术15例、人工股骨头置换术14例、人工全髋置换术7例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组：所有患者术前均常规心电图、血常规及肝肾功能检查保证身体状况稳定，常规监测心率（HR）、血压（SBP、DBP）和血氧饱和度（SpO2）等血流动力学指标。该组36例超高龄患者均给予腰麻-硬膜外麻醉，具体如下：术前30 min给予鲁米那肌肉注射，剂量为100 mg，入手术室后快速建立静脉通道，穿刺点一般选择患者L3～4或L2～3，推注0.5%布比卡因于10%葡萄糖溶液1.2～1.8 ml进行腰麻，然后将腰麻装置退出；于该穿刺点置入硬膜外导管，患者平躺5 min后进行麻醉平面测试，20 min后麻醉平面固定，推注0.75%左布比卡因0～5 ml进行硬膜外麻醉，注意阻滞平面维持在T10以下，同时给予吸氧治疗[2]。所有患者术后均使用PCA泵泵注0.125%布比卡因与生理盐水混合液100 ml。对照组：患者采取持续硬膜外麻醉。患者采取L3～4椎间隙穿刺，0.375%布比卡因联合1%利多卡因麻醉。

1.3 观察指标

比较患者麻醉前、麻醉后、5 min、10 min、30 min、60 min时HR、SBP、DBP以及SpO2水平变化情况，密切观察患者是否出现呼吸抑制或头痛难忍等不良反应，并进行VAS评分。比较患者麻醉效果。

疼痛程度（VAS）评分采用采用视觉模拟评分法：轻度疼痛：<4分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：7～10分[3]。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0进行数据统计分析，以（x±s）表示计量资料，使用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者麻醉前后相关指标变化情况

实验组、对照组所有患者麻醉后5 min HR显著升高、SBP显著下降，与麻醉前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；其余各时间点HR、SBP、DBP以及SpO2与麻醉前比较，水平均无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）（表1，表2）；无1例患者出现头痛难忍或呼吸抑制等不良反应，VAS评分均不超过4分，平均评分为（3.16±1.08）分。实验组患者麻醉后5 min各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 患者麻醉效果比较

实验组患者平均麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外用药量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

超高龄人群因体质和身体机能特点对麻醉应激耐受性差，手术麻醉过程中尤其需要注意保证患者的安全，为顺利实施手术奠定基础。同时谨慎选择合适的麻醉方式也是提高超高龄患者麻醉安全性的关键，患者的病情、身体状况、拟实施手术类型、医院设备条件、麻醉医师经验以及麻醉药物特点等均为麻醉方式选择的参考依据[4]。超高龄手术患者一般选择操作简单且易于控制的麻醉方式，选择复杂麻醉方式时需严格控制适应症。

目前，随着新型高效麻醉药物的应用以及临床医师麻醉技术的不断提高，对超高龄患者麻醉时血流动力学指标稳定性的维持效果越来越好，促使超高龄患者的全身麻醉更加可靠[5]。该院针对超高龄骨折患者的临床特点，选择能够保证患者心血管系统稳定、血液氧供充足和应激反应少的腰麻-硬膜外麻醉作为骨折手术的主要麻醉方式，取得了较为满意的临床效果，其临床优势主要为：①术中和术后镇痛效果好，麻醉苏醒快；②避免了气管插管和机械通气操作，有效减少了呼吸系统并发症的发生；③应激反应小，对患者免疫系统抑制不明显，患者耐受性好；④有效降低了因使用阿片类药物引起的胃肠道不良反应，缩短了胃肠道通气时间；⑤与普通全麻比较术后血栓栓塞和认知功能障碍发生率低[6-7]。顾丽莉[8]等研究认为，患者布比卡因的用量为（11.15±1.15） mg，手术时间（47.14±18.20） min。而该研究结果显示，所有患者麻醉后5 min HR显著升高、SBP显著下降，其余各时间点HR、SBP、DBP以及SpO2与麻醉前比较，水平均无明显变化，表明仅麻醉初期患者HR和SBP有所波动，阻滞后各项指标均处于稳定状态，维持在正常范围内，提示腰麻-硬膜外麻醉对超高龄患者骨折手术中血流动力学各项指标影响较小，安全性更好。另外，该研究中无1例患者出现头痛难忍或呼吸抑制等不良反应，VAS评分均不超过4分，提示腰麻-硬膜外麻醉不良反应小，患者耐受性好。而且患者在麻醉效果方面较好，实验组患者平均麻醉起效时间为（1.24±0.44） min，阻滞完善时间为（7.04±1.66） min，硬膜外用药量为（3.64±4.44） mL，均优于对照组的（4.54±0.99） min、（16.14±2.66） min、（12.46±3.89） mL，差异有统计学意义（P<0.05）。各指标同顾丽莉等人[8]的研究结果一致。

需要注意的是，超高龄患者具有椎体肥大的特点，多数患者还伴有骨质增生和韧带钙化，麻醉过程中进行椎管穿刺时操作较为困难，需要麻醉医师耐心操作。研究还指出，高龄患者易发生脊柱关节退行性改变引起硬膜外间隙变窄甚至闭锁，在进行麻醉药物局部注射时扩散平面比年轻人广泛[9-10]。同时，高龄患者因蛛网膜绒毛体积以及硬脊膜通透性增加，麻醉药物扩散较快，因此麻醉阻滞所需剂量需酌情减少。另外，硬膜外麻醉后机体血管会扩张，大大增加了超高龄患者心血管并发症发生的风险，需加强对血流动力学指标的监测。

总之，腰麻-硬膜外麻醉对超高龄患者骨折手术中血流动力学各项指标影响较小，患者耐受性好，临床应用安全性较高。

[参考文献]

[1] 赵亮，王喜军.小剂量轻比重布比卡因单侧腰麻在高龄患者全髋置换术中的应用[J].中国医学前沿杂志：电子版，2015（1）：85-88.

[2] 朱子夫.植入物内固定修复老年下肢骨折：不同麻醉方法对血流动力学及镇痛的影响[J]. 中国组织工程研究，2015，19（4）：596-600.

[3] 耿雪梅.罗哌卡因与布比卡因用于剖宫产手术腰-硬联合麻醉的临床效果比较[J].现代妇产科进展，2015，24（3）：214-215.

[4] 周明，刘锐.腰麻联合硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中的应用体会[J].中国初级卫生保健，2015，29（3）：128.

[5] 黄珍，李宇峰.老年下肢骨折手术病人连续腰麻与连续硬膜外麻醉对循环功能的影响比较[J].临床医学工程，2015，22（3）：323-324.

[6] 吴新海.小剂量轻比重腰-硬联合麻醉用于高龄患者下肢手术安全性观察[J].吉林医学， 2015，36（10）：2029-2030.

[7] 吴剑华.在剖腹产患者术后腰麻与硬膜外麻醉方法镇痛临床效果分析[J].中外医疗， 2014，33（30）：116-117.

[8] 顾丽莉，陆丽娟，张中军，等.蛛网膜下腔阻滞用于超高龄患者髋部手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2014，30（11）：1107-1109.

[9] Ling SN， Kleimeyer C， Lynch G， et al. Can geriatric hip fractures be managed effectively within a level 1 trauma center[J].J Orthop Trauma，2015，29（3）： 160-164.

[10] 李晓东.腰麻-硬膜外联合麻醉在肥胖妇女子宫全切术的应用价值分析[J].中外医疗， 2014，33（31）：125-126.

（收稿日期：2015-06-25）