小剂量吗啡单次硬膜外推注复合地佐辛静脉泵注用于剖宫产术后镇痛

黄庆清　林钗　翁迪贵　梁亚贵

[摘要] 目的 探讨小剂量吗啡硬膜外腔推注复合地佐辛静脉泵注用于剖宫产术后镇痛的效果。方法 整群选取拟行剖宫产手术患者120例，随机分为A、 B、 C3组，每组40例。A组于关腹膜时给予吗啡1.5 mg（用生理盐水稀释至5 mg）单次硬膜外腔推注，B、C两组于关腹膜时给予生理盐水5 ml单次硬膜外腔推注，术毕均行静脉镇痛（PICA）。A、 B组配方：地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司琼12 mg；C组配方：芬太尼12 ug/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司琼12 mg；均用生理盐水稀释至200 ml。初始负荷剂量4 ml，背景剂量4 ml/h，单次PCA2.0 ml，锁定时间15 min，观察并记录患者术后2、4、8、12、24、48 h的VAS疼痛评分，BCS舒适度评分以及术后24 h内PCA按压次数和不良反应。结果 B、C两组术后2、4、8 hVAS疼痛评分和术后24 h内PCA按压次数高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），B、C两组术后2、4、8 h的BCS舒适度评分低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），3组均未出现呼吸抑制，但C组恶心、呕吐发生率高于A、B组，3组间皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 小剂量吗啡单次硬膜外推注复合地佐辛静脉泵注用于产科术后镇痛安全有效，术毕最初数小时内镇痛效果更佳，恶心呕吐、眩晕发生率较低。

[关键词] 吗啡；地佐辛；剖宫产；术后镇痛

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（c）-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of single epidural bolus of low-dose morphine combined with dezocine for postoperative analgesia after cesarean section. Methods 120 patients proposed to undergo cesarean section were randomly divided into three groups， group A， group B and group C with 40 patients in each. At the time of suturing the peritoneum， group A was given single epidural bolus of morphine 1.5 mg diluted with normal saline to 5 mL， group B and group C were given epidural bolus of normal saline 5 mL. Patient-controlled intravenous analgesia （PICA） was given to all the patients after surgery. Patients in group A and group B were given dezocine 0.6 mg/kg， flurbiprofen axetil 200 mg and ondansetron 12 mg diluted with normal saline to 200 mL， and those in group C were given fentanyl 12 ug/kg， flurbiprofen axetil 200 mg and ondansetron 12 mg diluted with normal saline to 200 mL， with the initial loading dose was 4 mL， the background dose was 4 mL/h， PCA 2.0 mL every time， lockout time was 15min. The VAS， BCS 2h， 4h， 8h， 12h， 24h， 48 h after the surgery， PCA pressing times within 24h after the surgery and incidence of adverse reactions of the groups were observed and recorded. Results The VAS of group B and group C at 2h， 4h， 8h after the surgery was much higher than that of group A， respectively （P<0.05）. The PCA pressing times within 24h after surgery of group B and group C were more than those of group A， respectively（P<0.05）. The BCS of group B and group C at 2h， 4h， 8h after the surgery was much lower than that of group A， respectively. No respiratory depression occurred in the three groups. The incidence of nausea and vomiting of group C was much higher than that of group A and group B. The difference in the incidence itch of skin between the three groups was not statistically significant（P<0.05）. Conclusion For the postoperative analgesia after obstetrical surgery， single epidural bolus of low-dose morphine combined with dezocine is safe and effective， and its effect is better within hours after the surgery， the incidence of nausea， vomiting and dizziness is low.

[Key words] Morphine； Dezocine； Cesarean section； Postoperative analgesia

剖宫产术后疼痛对患者心理及生理都造成了严重的影响，可引起患者焦虑、神经内分泌紊乱等不利于患者术后康复。术后镇痛可减少体内儿茶酚胺及各种应激性激素的释放，对维持患者术后的呼吸循环功能有重要意义[1]。该院之前剖宫产术后镇痛以自控静脉镇痛（PCIA）使用为主，镇痛药物主要选择强效阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼等。但如众多研究[2-3]所述：患者可出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，使其应用受到一定限制。目前大部分学者提倡用均衡镇痛的模式来提供更加安全、简便有效的镇痛[3]。该院于2014年6月—2015年3月采用小剂量吗啡单次硬膜外推注复合地佐辛用于产科术后镇痛取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经医院伦理学委员会的批准，所有患者签署知情同意书。整群选取该院2014年6月—2015年3月行剖宫产术后镇痛女性患者120例，所有患者均为疤痕子宫择期行二次剖宫产，ASAI～II级，年龄20～35岁，体重50～80 kg，随机分为A 、B、C 3组，每组各40例。所有患者均无肝肾功能异常及消化道溃疡病史，无麻醉及精神药品滥用史，未发现对阿片类药物及非甾体药物过敏，术前12 h未使用镇痛镇静药。

1.2 方法

患者入室常规监测生命征，开放上肢静脉通道，行L3～4间隙腰硬联合麻醉，穿刺成功后30 s内蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.6 ml，并在硬膜外头向内置管4 cm，嘱患者平卧，调节平面达到T6（若阻滞平面低于T6，则硬膜外追加0.375%左布比卡因每次5 ml直至平面到达T6）嘱外科医生开始手术，手术开始后不再追加局麻药。A 组于关腹膜时给予吗啡1.5 mg（用生理盐水稀释至5 ml）单次硬膜外腔推注，B、C两组于关腹膜时给予生理盐水5 ml单次硬膜外腔推注。3组术毕均行PICA。A、B两组配方：地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司琼12 mg；C组配方为芬太尼12 ug/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司琼12 mg。嘱产妇在使用镇痛泵期间禁止哺乳。

1.3 观察指标

观察并记录患者术后2、4、8、12、24、48 h的VAS疼痛评分、BCS舒适度评分、术后24 h内PCA按压次数及产妇出现恶心呕吐、瘙痒、眩晕等不良反应发生率。

1.4 评价标准

视觉模拟评分（VAS）：0分无痛、10分最痛，BCS（舒适度评分）标准：0为持续性疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3级为深呼吸时也无痛。

1.5 统计方法

采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者年龄、体重、手术时间和术中局麻药用量及出血量无统计学差异。VAS评分：术后2、4、8hB、C两组明显高于A组（P<0.05），而B、C两组差异无统计学意义，余时点3组间差异无统计学意义。BCS舒适度评分：术后2、4、8 hB、C两组明显低于A组（P<0.05），而B、C两组差异无统计学意义，余时点3组间差异无统计学意义（表1）。

术后24 h内PCA按压次数：B（3.09±0.52）、C（3.13±0.50）两组明显高于A组（1.16±0.32）（P<0.05） ，B、C两组间无明显差异。3组患者均未出现呼吸抑制，但C组眩晕、恶心、呕吐发生率明显高于A、B组（P<0.05）。3组间皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义（表2）。

3 讨论

剖宫产术后镇痛能有效地消除或减少患者术后疼痛，提高舒适度，已广泛应用于临床麻醉中。传统的阿片类药物静脉镇痛效果确切，但用量大存在呼吸抑制风险，且恶心呕吐、眩晕、皮肤瘙痒等发生率较高；而连续硬膜外镇痛常因产妇产褥期代谢增高易出汗及术后需早期下床活动等原因导致硬膜外导管容易脱落、难以护理，且有局麻药长时间使用存在潜在神经毒性等顾虑，使得其使用受到限制。有研究表明，单次小剂量吗啡硬膜外腔注入可以发挥其高度选择性脊髓镇痛的优势，与静脉自控镇痛的可控、灵活性相加，极大提高剖宫产术后镇痛质量[4-5]，减少了静脉镇痛药的使用量，使其副作用减少；且可避免术后留置硬膜外导管带来的潜在风险。

地佐辛是一种新型强效阿片受体混合激动拮抗剂，镇痛作用较强而呼吸抑制等不良反应发生率低，由于不产生典型的 μ 受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少了恶心、呕吐发生率[6]，由于其镇痛作用及副作用都是具有封顶效应，故地佐辛往往需要联合非甾体类镇痛药或阿片激动剂才可取得理想的镇痛效果[7]。氟比洛芬酯是一种非甾体抗炎药，与阿片类药物合用能够减少阿片类药物的用量，提高镇痛效果。师小伟[8]等报道，静脉注射地佐辛及氟比洛芬酯均有超前镇痛效应。两者联合使用通过不同的作用机理，作用于疼痛反射弧的不同靶点，即可有效抑制或减少疼痛传导，并且可以有效地减少两者的用药量及不良反应，而该研究中于关腹膜时单次推注小剂量吗啡使得术后镇痛更平稳地从硬膜外镇痛过渡到静脉镇痛。研究表明剖宫产术后的疼痛程度在术后12 h达到高峰，并于术后24 h内均处于较高水平[9]。吗啡是中枢性阿片u受体的强效激动剂，是目前唯一的水溶性阿片类药物，硬膜外单次剂量给药可提供镇痛时间约为8～12 h，可以在局麻药作用消退前起超前镇痛作用，有效地抑制术后疼痛高峰期，并且可以克服静脉镇痛在术后最初数小时血药浓度不稳定带来的镇痛不全，这一点从该研究中2、4、8 h A组VAS评分及BCS舒适度评分明显优于B、C两组中可以得到论证。而B、C两组VAS评分及BCS舒适度评分差异无统计学意义说明在一定剂量范围地佐辛与芬太尼的镇痛效果相当，也可能与该研究使用的芬太尼量相对较小有关，随着两组剂量各自增加评分是否有差异有待进一步的研究证实。3组患者均出现不同程度的眩晕、恶心呕吐等不良反应，但C两组明显多于A、B两组，可能与地佐辛对μ受体具有激动和拮抗双重作用，既可产生一定的脊髓以上镇痛作用，又可以减少恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生[10]。

由于小剂量吗啡单次硬膜外推注能有效减少产妇术后数小时疼痛且并未增加不良反应，而地佐辛与芬太尼镇痛效果相当时，其眩晕、恶心呕吐等不良反应发生率相对较低，故将两者联合在剖宫产术后镇痛中使用值得推广。

[参考文献]

[1] 翁培清，王宏梗，刘炜烽.妇产科术后不同镇痛方法临床比较[J].临床麻醉学杂志，2003（12）：752.

[2] 唐文志.地佐辛与舒芬太尼用于腰椎术后镇静镇痛效果观察[J].中国实用医药，2013（35）：151-152.

[3] 张益国，姜蕴晖，魏海滨，等.氟比洛芬酯复合舒芬太尼用于骨科术后镇痛的临床研究[J]. 中国医药导刊，2014（1）：145-146.

[4] 李亮.硬膜外吗啡给药对剖宫产术后静脉镇痛40例的影响[J].中国民族民间医药，2013，22（23）：96-97.

[5] 乌兰格日勒.剖宫产术后患者硬膜外联合静脉自控镇痛的效果观察[J].内蒙古医学杂志，2014（5）：601-602.

[6] 卢静，兰志勋，蔡兵，等. 地佐辛联合舒芬太尼用于剖宫产术后自控静脉镇痛效果观察[J]. 四川医学，2013，34（10） ：1507-1509.

[7] 席文娟，郭平选，么安亮，等. 地佐辛复合舒芬太尼与单用舒芬太尼对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较[J].河北医药， 2014，36（11）：1660-1661

[8] 师小伟，孙海峰，董波，等.地佐辛超前镇痛对全髋关节置换术病人术后芬太尼的节俭效果[J]. 中华麻醉学杂志， 2013（1）：122-123.

[9] 马雪，何维微.剖宫产术后硬膜外吗啡镇痛对催乳素及初乳的影响[J].中华麻醉学杂志，1998，18（8）：454-456.

[10] 徐建军，罗爱伦，昊新民，等. 地佐辛术后镇痛专家建议[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29（9）：921-922.

（收稿日期：2015-06-24）