超声引导椎旁神经阻滞在右腋下切口小儿先心手术术后镇痛效果观察

鲁海兵

·影像诊断·

超声引导椎旁神经阻滞在右腋下切口小儿先心手术术后镇痛效果观察

鲁海兵

目的 观察超声引导椎旁神经阻滞用于小儿先心手术术后的镇痛效果。方法 选择60例择期行经右腋下切口室间隔缺损修补术患儿，随机均分为全麻静脉自控镇痛复合椎旁神经阻滞镇痛组（P组）和单纯全麻静脉自控镇痛组（N组）。P组患儿手术结束后在超声引导下于开胸侧所在肋间的椎旁间隙注射0.25%盐酸罗哌卡因0.5 ml/kg，同时使用静脉自控镇痛泵；N组只使用静脉自控镇痛。观察并记录术后1，4，8，12，24，48 h的HR、MAP，FLACC镇痛评分及Ramsay镇静评分，舒芬太尼用量，镇痛泵的按压次数，术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率。结果 两组术后各时点HR、MAP对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义；P组FLACC镇痛评分及Ramsay镇静评分低于N组，P＜0.05，差异具有统计学意义；P组舒芬太尼用量，镇痛泵的按压次数少于N组；术后镇痛不良反应发生率对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义。结论 超声引导椎旁神经阻滞应用于右腋下小儿先心病手术术后镇痛安全有效。

超声引导；椎旁神经阻滞；右腋下切口；先心手术；术后镇痛

随着微创心脏外科在小儿先心病手术中的普及和应用，右腋下切口以其创伤小，手术切口美观的优势在小儿快速康复外科中越来越受到青睐。但开胸手术后的疼痛直接影响小儿先心矫治术快速康复的舒适度和质量。椎旁神经阻滞镇痛在成人开胸手术术后镇痛的研究报道较多，但在小儿开胸手术术后镇痛的研究较少。通过对我院2015年1月～2015年6月实施的经右腋下切口室间隔缺损矫治术患儿术后镇痛观察，比较全麻静脉自控镇痛复合椎旁神经阻滞镇痛和单纯全麻静脉自控镇痛在右腋下小儿先心病手术术后镇痛的安全有效性，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2015年6月择期行经右腋下切口小儿室间隔缺损修补术的患儿60例，年龄3～6岁，体重13～22 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级,近期无上呼吸道感染史，无食物、药物过敏史，无消化道疾病史。将患儿随机均分为全麻静脉自控镇痛复合椎旁神经阻滞镇痛组（P组）和单纯全麻静脉自控镇痛组（N组）。本研究已获本院医学伦理委员会批准并与患儿家长签署知情同意书。

2　结果

两组术后各时点HR、MAP对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义。见表1。P组FLACC镇痛评分及Ramsay镇静评分低于N组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。术后静脉自控镇痛按压次数N组按压16次，P组按压8次，P组镇痛泵的按压次数少于N组，P＜0.05，差异具有统计学意义。术后N组发生恶心呕吐1例，P组无恶心呕吐病例，P＞0.05，差异不具有统计学意义。

3　讨论

胸椎旁间隙是位于脊柱两侧的楔形间隙，胸神经及其分支交感神经干在间隙中走行[1]。椎旁神经阻滞用于术后镇痛方面有良好的效果[2]。研究显示[3]，全麻复合椎旁神经阻滞用于开胸手术较单纯全麻相比，椎旁神经阻滞减轻围术期应激反应，麻醉易于调控，术中血流动力学稳定，术后镇痛效果优于单纯全麻，有利于患者快速康复。近年来超声可视化技术在临床麻醉及疼痛治疗领域的应用是神经阻滞的最重要进展[4]，与以往的盲探穿刺的各种阻滞方法比较更具有直观性，提高了阻滞成功率缩短了操作时间与阻滞起效时间，且减少了各种并发症[5]。本次研究通过与脊柱垂直的高频超声探头显示患者胸椎旁间隙图像，大部分患者均能清晰显示胸膜，穿刺针靶位位于Derby等所描述的安全三角部位。因此，可有效地避免气胸、脊髓麻醉的发生。此外，在操作中采用穿刺针贴着探头中部进针的平面内技术，进针过程中大部分时间可实时观察进针行程，较平面外技术更易于操作。本次研究采用单次注射的方法，术后24～48 h与静脉镇痛无明显差异，表明单次注射还难以完全满足术后镇痛的要求。但全麻静脉自控镇痛复合椎旁神经阻滞镇痛组FLACC镇痛评分及Ramsay镇静评分低于单纯全麻静脉自控镇痛组；全麻静脉自控镇痛复合椎旁神经阻滞镇痛组舒芬太尼用量，镇痛泵的按压次数少于单纯全麻静脉自控镇痛组。

综上所述，超声引导椎旁神经阻滞应用于右腋下小儿先心病手术术后镇痛安全有效。

[1]张留福，米卫东，张艳峰. 乳腺手术患者胸椎旁神经阻滞与全身麻醉效果比较的Meta分析[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1214-1217.

[2]Schnabel A， Reichl SU， Kranke P， et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth，2010，105（6）：842-852.

[3]陈彦青，郑春英，戴双波. 星状神经节阻滞联合改良颈部椎旁神经阻滞治疗颈源性头痛[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25（11）：955-956.

[4]胡玲，王瑞婷，柴小青，等. 超声技术在小儿麻醉中的应用[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（18）：8435-8436.

[5]李挺，许爱军，徐旭仲. 超声引导技术与神经阻滞[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2004，25（6）：372-374.

The Observation Effect of Postoperative Analgesia by Ultrasound Guidance Para Vertebral Block of Right Oxter Incision in Children With Congenital Heart Disease Operation

LU Haibing, Department of Anesthesia, Zhengzhou City The Children's Hospital, Zhengzhou 450053, China

Objective Observation the effect of postoperative analgesia by ultrasound guidance para vertebral block of right oxter incision in children with congenital heart disease operation. Methods Selected 60 patients undergoing elective through right subaxillary incision for children with ventricular septal defect repair randomly were divided into the intravenous general anesthesia self-control analgesia compound near the vertebral nerve block analgesia group (P group) and simple intravenous general anesthesia self-control analgesia group (N group). P group after the surgery under guided by ultrasound in children open vertebral side clearance between the lateral thoracic rib in 0.25% hydrochloric acid,ropivacaine injection paid 0.5 ml/kg, using intravenous selfcontrol analgesia pump at the same time, N group using only intravenous selfcontrol analgesia. Observe and record postoperative,4, 8, 12, 24, 48 hours HR, MAP, FLACC analgesic scores and ramsay sedation score, dosage of sufentanil and analgesia pump pressure, incidence of postoperative nausea and vomiting, adverse reactions such as respiratory depression. Results Compared two groups of postoperative various point HR, MAP, P＞0.05, was no difference had statistically significance. P group FLACC analgesic scores and Ramsay sedation score lower than N group, P＜0.05, was difference had statistically significance. P group of sufentanil dosage, press the number of analgesia pump is less than that of N group, P＞0.05, was no difference had statistically significance. incidence of postoperative analgesia adverse reaction. Conclusion By the vertebral nerve block guided by ultrasound is applied to right armpit children with congenital heart disease surgery postoperative analgesia is safe and effective.

Ultrasound guidance, Para vertebral block, Right subaxillary incision, Congenital heart disease operation, Postoperative analgesia

R445

A

1674-9308（2015）31-0061-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.040

450053郑州市儿童医院麻醉科

表1两组患儿术后各时点HR、MAP比较

指标 组别 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h HR（次/min） P 111.9±9.8 105.7±9.3 99.6±8.5 96.5±8.9 93.3.±9.2 89.7±8.9 N 109.8±8.7 103.2±8.1 98.6±6.9 94.4±7.2 91.7±7.5 88.6±8.6 MAP（mmHg） P 72.5±4.8 67.7±4.1 66.6±4.3 64.8±4.1 63.6±3.9 62.5±3.7 N 71.2±4.4 66.7±3.7 65.1±3.9 63.7±3.8 62.5±3.7 61.1±3.6

表2两组患儿术后各时点FLACC镇痛评分及Ramsay镇静评分比较

注：*与P组比较，P＜0.05。

指标 组别 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h FLACC评分 P 2.68±0.90 2.57±0.88 2.20±0.79 2.01±0.76 1.72±0.75 1.15±0.85 N 3.95±1.12* 3.73±1.13* 3.56±1.12* 3.45±1.11* 3.32±1.13* 3.27±1.12* Ramsay评分 P 1.7±0.4 1.6±0.3 1.7±0.5 1.7±0.3 1.6±0.2 1.7±0.2 N 3.2±0.3* 3.1±0.5* 3.3±0.3* 3.1±0.4* 3.2±0.3* 2.9±0.2*

1.2 麻醉方法

所有患儿都已开通外周静脉通路，于术前30 min静推盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后连接监测ECG、SPO2、NBP等。

1.2.1麻醉诱导 咪达唑仑0.01 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg；气管插管后接麻醉机压力控制通气，维持VT 8～10 ml/kg，RR 20～25次/min，I：E为1：2，PET CO235～40 mm Hg。

1.2.2麻醉维持 丙泊酚8～10 mg/kg/h、舒芬太尼2～3 μg/kg/h、维库溴铵60 μg/kg/h静脉泵入，并给与甲基强的松龙30 mg/kg静推，以减轻术中的炎性反应。摆放体位并进行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，在超声引导下进行右侧颈内静脉穿刺置管并监测有创动脉压，麻醉操作完毕后，与巡回护士一起将P组患儿摆放为左侧卧位，选择开胸侧切口所在肋间隙距脊柱中线旁开1.5～2.0 cm椎旁间隙为穿刺点，使用美国索诺声便携式彩色多谱勒超声诊断仪，采用7.5 MHz线阵探头，并用超薄内镜隔离消毒薄膜包裹以确保无菌操作，在待选穿刺点附近扫查探头与脊柱垂直获得椎旁间隙图像后,使用20 G局麻针于超声探头一侧进针,在超声实时引导下进针至椎旁间隙回抽无血和气后注入0.25%罗哌卡因0.5 ml/kg。

1.2.3配方 所有患儿术后均连接静脉自控镇痛泵，配方：舒芬太尼2～3 μg/kg＋托烷司琼0.1 mg/kg＋N-S 100 ml，首次剂量2 ml/h，持续量：2 ml/h。

1.3观察指标

（1）记录术后1，4，8，12，24，48 h的HR、MAP，FLACC镇痛评分及Ramsay镇静评分。（2）记录舒芬太尼用量，镇痛泵的按压次数。（3）记录术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生次数。

1.4统计学方法

所得数据使用SPSS15.0统计软件进行处理分析。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05，差异具有统计学意义。