替比夫定对e抗原阳性慢性乙型肝炎患者血清Th1/Th2相关细胞因子水平的影响＊

张丽娟，张 韬，张跃新

新疆医科大学第一附属医院 感染科（乌鲁木齐 830054）

乙型肝炎病毒（HBV）感染会导致患者免疫力低下或者免疫功能缺陷［1］，当病程进展为慢性乙型肝炎（CHB）时，治疗较困难。HBV感染后，肝细胞表面特异性病毒抗原改变是机体清除细胞内HBV的主要机制［2］，同样也是肝细胞发生变性和坏死的决定因素。细胞免疫主要是由辅助T细胞亚群（Th）介导，由Th细胞分泌产生的细胞因子可使病毒核酸和蛋白质结构发生改变并失去活性，Th1和Th2相关细胞因子中具有代表性的分别是γ干扰素（IFN－γ）和白细胞介素4（IL－4）。替比夫定为 L型核苷类药物，主要作用于HBV DNA聚合酶，具有早期、快速、强效抑制HBV的作用。本研究主要观察替比夫定对CHB患者血清Th1和Th2相关细胞因子IFN－γ和IL－4的影响，从而明确替比夫定对CHB患者免疫功能的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年12月至2013年6月于新疆医科大学第一附属医院初治的CHB患者102例。其中男54例，女48例；年龄（44.26±17.54）岁（17～69岁）。入组标准：1）符合2010年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合修订的《慢性乙肝防治指南》［3］的 诊 断 标 准；2）e抗 原（HBeAg）阳 性；3）HBV DNA≥105拷贝/mL（20 000IU/mL），丙氨酸氨基转移酶（ALT）达正常值上限的2倍；4）治疗前无抗病毒药物应用史；5）患者依从性好。排除标准：1）乙型肝炎病毒携带者、急性乙型病毒性肝炎、合并肝癌患者；2）合并其他类型肝炎病毒感染者；3）自身免疫性肝炎或者酒精性肝炎患者。所有患者均签署知情同意书，随机分为替比夫定组52例及拉米夫定组50例。两组患者性别、年龄、肝硬化比例、血清HBV DNA载量差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 替比夫定组给予替比夫定600mg口服，1次/d；拉米夫定组给予拉米夫定100mg，1次/d。所有患者用药时间均为72周。

1.2.2 检测方法 治疗前及治疗第12、24、48及72周，分别取两组患者清晨空腹血5mL，以离心半径6cm，2 500r/min，离心10min，收集血清置－20℃保存。采用全自动生物化学分析仪（美国贝克曼公司）检测ALT，实时荧光定量PCR法检测HBV DNA载量，ELISA双抗体夹心法检测HBeAg（武汉华美生物工程有限公司）、血清细胞因子IFN－γ及IL－4（北京四正柏生物科技有限公司）水平。

1.3 观察指标

观察治疗第12、24、48及72周时血清ALT复常率、HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、血清细胞因子IFN－γ及IL－4水平，同时观察两组治疗期间耐药情况及不良反应。HBV DNA＞1.0×103拷贝/mL为阳性，用药期间HBV DNA载量反跳代表耐药性产生，IFN－γ及IL－4水平分别代表Th1细胞及Th2细胞水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包处理数据，定性资料以百分比表示，比较采用χ2检验；定量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组ALT复常率、HBV DNA、HBeAg转阴率比较

治疗第12周时，两组ALT复常率及HBV DNA、HBeAg转阴率差异无统计学意义（P＞0.05）。第24周时，替比夫定组ALT复常率高于拉米夫定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。第48、72周时，替比夫定组ALT复常率及HBV DNA、HBeAg转阴率均高于拉米夫定组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组ALT复常率及HBV DNA、HBeAg转阴率比较［n（%）］

2.2 两组患者血清IFN－γ及IL－4水平比较

治疗期间，两组IFN－γ水平均升高，IL－4水平均下降；第48、72周时，各组IFN－γ及IL－4水平与第12周比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。组间比较，治疗第12周时，两组IFN－γ及IL－4水平差异无统计学意义（P＞0.05），第24、48、72周时，替比夫定组IFN－γ水平高于同一时期拉米夫定组（P＜0.05或P＜0.01），而IL－4水平低于同一时期拉米夫定组（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

2.3 不良反应及耐药性

第48周时替比夫定组有1例（1.92%，1/52）患者出现肌肉酸痛，加用恩替卡韦继续治疗后缓解；3例（5.77%，3/52）出现肌酸激酶轻度升高及恶心呕吐，在随后治疗中又逐渐恢复正常；1例（1.92%，1/52）于治疗36～48周时出现病毒载量反跳，采用基因序列分析，证实为替比夫定耐药性产生，加用阿德福韦酯联合治疗。拉米夫定组治疗期间1例（2.00%，1/50）出现肌酸激酶轻微升高及呕吐，随后恢复；3例（6.00%，3/50）于治疗36～42周时出现病毒载量反跳，经分析证实为发生拉米夫定耐药，加用阿德福韦酯联合治疗。两组不良反应发生率以及耐药性发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组血清IFN－γ及IL－4水平（±s，ng/L）

表2 两组血清IFN－γ及IL－4水平（±s，ng/L）

注：与同一组第12周时比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；与同一治疗时间替比夫定组比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

组别例数IFN－γ 12周 24周 48周 72周替比夫定组 52 81.48±15.22 92.75±22.42＊＊ 106.42±36.56＊＊ 118.42±35.34＊＊拉米夫定组 50 77.49±22.14 81.15±16.26＃＃ 92.39±33.42＊＃ 104.56±32.65＊＊＃组别例数 IL－4 12周 24周 48周 72周替比夫定组 52 44.48±12.95 32.45±9.53＊＊ 25.56±12.54＊＊ 19.27±7.42＊＊拉米夫定组 50 46.54±11.65 40.18±21.42＃ 33.63±16.34＊＊＃＃ 28.75±9.48＊＊＃＃

3 讨论

HBV是一种非侵袭性嗜肝DNA病毒，其感染人体后，不对肝脏细胞产生直接损害，而是引起机体发生细胞免疫和体液免疫，而细胞免疫反应是肝细胞发生坏死或变性损伤的直接原因。HBV持续感染所形成的慢性肝损伤与细胞毒性T细胞低反应状态有关，即CHB患者免疫调控紊乱，未被清除的病毒可以反复感染肝细胞并进行复制，出现长期免疫攻击的溶细胞炎症效应，导致慢性肝损伤［4］。另外HBV感染后，血液中ALT升高，表明血液中HBV正呈复制状态，提示病毒性肝炎的发生［5］，此时治疗难度较大。HBeAg为已感染HBV的细胞分泌的病毒蛋白质，HBeAg血清转换意味着血液中HBeAg减少，而抗体产生，表明机体抵御HBV感染的免疫功能增强。2012年亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识［6］指出，HBeAg的血清转换是一项非常重要的指标，若患者出现HBeAg转换，则提示病情恶化和患上肝癌及肝硬化的可能性较低。

目前针对HBV免疫损伤机制的细胞免疫疗法的主要目的是恢复各类免疫细胞数量和功能［7］。Th1/Th2细胞比例对免疫系统影响较大，处于病情稳定期的CHB患者Th1/Th2平衡以Th2细胞占优势［8－9］。IFN－γ由活化的 Th1细胞和自然杀伤（NK）细胞产生，其生物学功能是免疫调节、活化中性粒细胞、抗病毒等。IL－4的主要生物学作用包括促进Th2和B细胞生长及分化、驱动B细胞产生免疫球蛋白A（IgA）、IgE和IgG型抗体，抑制Th1细胞功能。

核苷（酸）类似物主要作用于HBV DNA聚合酶，抑制HBV复制。左旋核苷类药物替比夫定是特异性HBV抑制剂［10］，具有早期、快速、强效抑制HBV 的优点。多个研究表明［11－13］，替比夫定较拉米夫定、阿德福韦酯具有更强的HBV抑制及病毒清除作用，且服用替比夫定可恢复细胞免疫应答，还可打破免疫耐受并调动机体的细胞免疫反应，恢复T细胞的功能；同时替比夫定能促进机体生成更多的Th1型细胞因子，提高Th1型细胞因子分泌IFN－γ的水平，抑制Th2型细胞因子的生成，降低Th2型细胞因子分泌IL－4水平，恢复Th1/Th2失衡状态，保持CHB患者肝脏代谢正常。

本研究发现，各时间点替比夫定组ALT复常率、HBV DNA转阴率及HBeAg转阴率均高于拉米夫定组，且IFN－γ水平高于和IL－4水平低于同一时期拉米夫定组，表明替比夫定对CHB患者Th1/Th2免疫细胞改善作用优于拉米夫定，与姚玲娣等［14］及季尚玮等［15］的研究一致，说明新型核苷类抗病毒药物替比夫定在CHB的治疗中具有一定的优势，可改善患者Th1/Th2失衡，调节免疫功能。

［1］Tan G，Zhao W，Liu X，et al.Immunophenotypic profile of intrahepatic and circulating lymphocytes in chronic hepatitis B patients［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（117）：1516－1521.

［2］孙慧，吴金明.乙型病毒性肝炎肝细胞损伤机制的研究进展［J］.医学综述，2008，14（21）：3296－3300.

［3］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版［J］.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2011，5（1）：79－100.

［4］Simonetti J，Bulkow L，McMahon BJ，et al.Clearance of hepatitis B surface antigen and risk of hepatocellular carcinoma in a cohort chronically infected with hepatitis B virus［J］.Hepatology，2010，51（5）：1531－1537.

［5］张慧丽.乙型肝炎病毒阳性与谷丙转氨酶测定的相关性［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（7）：879－880.

［6］亚太肝病学会慢性乙型肝炎治疗共识工作组.亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）［J］.临床肝胆病杂志，2012，28（8）：1－21.

［7］姚曼红，朱艮苗，袁淑芬，等.乙型肝炎病毒对患者免疫细胞功能的影响［J］.国际检验医学杂志，2015（6）：818－819.

［8］Dusheiko G，Danta M.Telbivudine for the treatment of chronic hepatitis B［J］.Drugs Today（Bare），2007，43（5）：293－304.

［9］Omnia EB，Douaa S，Mohamed S，et al.Relations of regulatory T cells with hepatitis markers in chronic hepatitis B virus infection［J］.Human Immunology，2012，73（4）：335－341.

［10］曹慧，谭善忠，孙薇薇，等.乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者外周血T淋巴细胞比例的特征及其意义［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（19）：8565－8568.

［11］Amarapurkar DN.Telbivudine：a new treatment for chronic hepatitis B［J］.World J Gastroenterol，2007，13（46）：6150－6155.

［12］Leung N.Recent data on treatment of chronic hepatitis B with nucleos（t）ide analogues［J］.Hepatol Int，2008，2（2）：163－178.

［13］Lee YB，Lee JH，Choi WM，et al.Efficacy of adefovir－based combination therapy for patients with Lamivudine－and entecavir－resistant chronic hepatitis B virus infection［J］.Antimicrob Agents Chemother，2013，57（12）：6325－6332.

［14］姚玲娣，徐天敏，马春明，等.替比夫定治疗HBeAg阳性慢性肝炎32例分析［J］.中国血液流变学杂志，2009，19（3）：420－421，424.

［15］季尚玮，徐严，张永贵，等.替比夫定治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎［J］.中华传染病杂志，2012，30（10）：624－627.