覆膜支架腔内修复治疗肝移植术后肝动脉假性动脉瘤

敖国昆 李海斌 谈志远 李 强 渠海贤

覆膜支架腔内修复治疗肝移植术后肝动脉假性动脉瘤

敖国昆①李海斌①谈志远①李 强①渠海贤①

目的：总结覆膜支架腔内修复治疗肝移植术后肝动脉假性动脉瘤的初步经验。方法：对4例肝移植术后肝动脉假性动脉瘤患者行动脉造影检查，覆膜支架腔内修复治疗。结果：所有患者肝动脉假性动脉瘤均通过动脉造影明确诊断。2例患者经覆膜支架腔内修复治疗痊愈，1例患者经覆膜支架腔内修复治疗1周后出现内漏，经植入裸支架和瘤腔栓塞治疗痊愈。1例覆膜支架植入失败。结论：覆膜支架腔内修复术是治疗肝移植后肝动脉假性动脉瘤的有效方法。

覆膜支架腔；肝动脉假性动脉瘤；肝移植

[First-author’s address] Department of Radiology, The No. 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China.

目前，肝脏移植术已成为治疗多种终末期重症肝脏疾病的重要手段，而血管并发症，特别是肝动脉并发症是导致器官移植失败的重要原因[1-2]。

肝动脉假性动脉瘤(hepatic artery pseudo aneurysm，HAPA)是肝移植术后一种罕见并发症，一旦破裂出血，病死率可高达86%[3-4]。本研究回顾性分析4例肝移植术后HAPA患者的覆膜支架腔内修复治疗资料，并对其治疗方法和疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2002年4月至2013年4月在解放军第309医院施行肝移植的621例(其中再次肝移植6例)患者资料。肝移植术后发生HAPA破裂出血4例，其中男性3例，女性1例；年龄42～61岁，平均年龄51岁。2例因肝硬化肝癌行移植手术，术前行肝动脉栓塞治疗；2例为亚急性重症肝炎肝硬化行移植手术，术后常规三联免疫抗排斥治疗，免疫抑制方案为他克莫司＋霉酚酸酯＋糖皮质激素。4例患者均出现腹腔大出血，其中2例合并胆管出血；1例合并胆道狭窄，2例合并胆漏；3例合并腹腔感染。

1.2 治疗方法

(1)采用Seldinger技术，将5F Cobra导管插入腹腔动脉干开口行数字减影血管造影(DSA)后，行选择性肝总动脉造影，显示动脉假性动脉瘤征象以明确诊断。

(2)将6F多用途导引导管选择性插入肝总动脉，用3 F微导管穿过假性动脉瘤至远端肝动脉，经微导管交换插入3 m交换微导丝至尽量远肝动脉分支，经微导丝植入覆膜支架3.5 mm×19 mm，3.5 mm×23 mm(Jostent GraftMaster，Abbott公司)，使支架覆盖假性动脉瘤漏口，经导引导管造影无造影剂进入瘤腔，复查造影检查出血动脉瘤腔是否被完全栓塞后和肝动脉显影情况。

2 结果

2.1 DSA造影结果

DSA造影显示，有4例患者均成功完成DSA动脉造影检查，造影均清楚显示假性动脉瘤。4例动脉瘤均位于肝动脉吻合口，瘤体直径为1.2～2.0 cm，瘤腔形态为类圆形，其内未见充盈缺损。3例可见肝动脉侧壁有局限的瘤颈，造影剂通过瘤颈进入瘤腔，1例瘤体累及动脉全段，造影剂通过瘤体使远端分支显影，1例见有造影剂外溢。

2.2 介入治疗

通过介入治疗，有3例侧壁有局限瘤颈的患者均成功植入覆膜支架，后续造影可见动脉瘤未显影，肝动脉通畅(如图1所示)。

图1 肝动脉局限瘤患者DSA造影图

介入治疗中有1例支架置入后1周再次出血，造影发现支架内血栓形成闭塞，造影剂经支架边缘进入瘤腔，再次植入较长裸支架，经支架侧孔插入微导管进入瘤腔用微弹簧圈栓塞，复查造影见出血动脉瘤腔被完全栓塞后出血停止，肝动脉显影良好(如图2所示)。

图2 置入支架后肝动脉DSA造影图

介入治疗中有1例瘤体累及动脉全段患者，因瘤体大，远端为多个分支，支架无法固定和完全覆盖全段瘤体而手术失败(如图3所示)。

图3 瘤体累及动脉全段患者肝动脉DSA造影图

2.3 预后随访

3例患者经覆膜支架腔内修复治疗后止血成功，2例随访5年无复发出血，肝功能良好；1例因胆道多发狭窄和梗阻半年后死亡；l例覆膜支架腔内修复治疗失败，行动脉栓塞治疗，术后因多脏器衰竭死亡。覆膜支架腔内修复治疗成功率为75%。

3 讨论

以往HAPA大出血的治疗以外科手术为主，由于外科治疗创伤大、患者刚接受了肝移植手术，部分又合并有胆瘘和感染，近期再行手术患者难以接受[5]；选择性动脉瘤腔内栓塞易造成肝动脉主干闭塞，有可能导致肝功能衰竭，造成移植手术的失败，单纯采用裸支架无法闭塞瘤腔[6-7]。覆膜支架腔内修复术是利用覆膜支架将载瘤动脉和动脉瘤腔完全隔绝，瘤腔内压力降低，血流停止，动脉瘤腔内血栓形成而自行闭塞，并能保持肝动脉血流通畅，避免致命性肝坏死，是治疗的有效手段，但对其疗效和手术成功率目前尚无大宗病例报道[8]。本组4例中有1例手术失败，1例仍需后续介入处理，因此对覆膜支架腔内修复术的难点及对策进行讨论。

3.1 动脉穿刺点的选则

常规肝动脉造影选侧股动脉穿刺入路，但由于移植肝动脉比较迂曲，动脉瘤颈部常有狭窄，而覆膜支架顺应性较差，需将导引导管插至肝总动脉才能保证支架顺利到位，常规多用途导引导管选择性插入肝总动脉困难，有报道经桡动脉入路，本组有2例选择肱动脉入路，可应用较粗的导引导管，支撑力较强，进入肝总动脉顺利，为进一步植入支架提供了保障。

3.2 支架的选择

因适用直径的覆膜支架最长为23 mm，在支架选择上要求长度以覆盖动脉瘤上下两端尽量长为宜，但尽量避免将支架两端顶在迂曲的动脉壁上形成锐角造成狭窄。支架的直径应大于载瘤动脉直径的10%～20%，以保证覆膜支架与载瘤动脉壁紧密贴附，减少覆膜支架移位及内漏等并发症的发生[9]。

3.3 支架的植入

肝移植供体和受体动脉直径不一致，差距较大时应特别注意。本组均为供体段动脉纤细，可选择支架直径大于受体动脉直径的10%，首先用一般压力释放支架略大于供体动脉直径后，后撤球囊在支架近端再次较高压力扩张，使支架近端直径增大，以保证覆膜支架与近端动脉壁紧密贴附。局部感染是导致假性动脉瘤的重要因素，合并有胆瘘和感染的病例，常有病变段动脉狭窄迂曲，动脉壁水肿，覆膜支架较粗顺应性差通过时可造成新的损伤，因此通过病变段时应轻柔，如有阻力可缓慢旋转通过[10]。

3.4 内漏的处理

本研究中l例覆膜支架置入后1周复发出血，再次造影发现支架近端有内漏，对比剂进入瘤腔显影，由于漏口小于治疗前，动脉迂曲明显，覆膜支架通过困难无法再次植入覆膜支架，先将微导管经漏口插入瘤腔行弹簧圈栓塞治疗，但后续造影发现漏口段肝动脉闭塞，肝动脉植入裸支架，经支架侧孔将微导管插入瘤腔行弹簧圈栓塞治疗取得良好疗效，动脉瘤闭塞，肝动脉通畅。提示瘤腔弹簧圈栓塞治疗有效，但需植入裸支架保持动脉通畅。

3.5 治疗失败原因

本研究中有1例患者治疗失败，其原因为瘤体累及动脉全段且瘤体大，支架长度有限无法固定于动脉瘤两端的肝动脉，虽行肝动脉栓塞治疗但仍失败，故此类患者应选择外科手术治疗。

4 结语

覆膜支架腔内修复术是治疗肝移植后肝动脉假性动脉瘤的有效方法，动脉造影能够明确其诊断结果。

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The endovascular repair with stent graft for hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation

AO Guo-kun, LI Hai-bin, TAN Zhi-yuan, et al
China Medical Equipment,2015,12(2):59-62.

Objective: To summarize arteriography the preliminary in experience of endovascular repair with stent graft for hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation. Methods: Four patients with hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation were received hepatic angiography examination and stent graft implantation to repair artery. Results: All patients were diagnosed by hepatic angiopraphy. 2 cases were recovered after stent graft placement. 1 case arose internal leak after treatment one week later and recovered by stent placement and pseudoaneurysm embolization. 1 case was failed to place stent graft. Conclusion: The endovascular repair with stent graft is effective for hepatic arterial pseudoaneurysm after liver transplantation. Arteriography can confirm the diagnostic results.

Stent graft; Hepatic arterial pseudoaneurysm; Liver transplantation

1672-8270(2015)02-0059-04

R735.7

A

敖国昆,男,(1963- ),硕士，主任医师。解放军第309医院放射科，从事介入诊疗工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.02.019

2014-05-22

①解放军第309医院放射科 北京 100091