“空雨衣” 医学人文与人文医学

文/王一方 北京大学医学人文研究院

“空雨衣” 医学人文与人文医学

文/王一方 北京大学医学人文研究院

“空雨衣”是美国明尼波理斯市城市公园的一座铜质雕塑，远看像一个卓然自立的人，近看则是一件徒有其形、没有躯体的空雨衣。暗喻内涵模糊、概念飘忽的事物与学说。在许多人眼里，医学人文似乎也是一件“空雨衣”，在这些人的心中，医学人文只是一份理想的职业姿态，一种美好的情愫，既不具备学理建构，也无法成为行动逻辑，更谈不上内化成为一种职业人格。医学人文正遭逢“叶公好龙”的尴尬，产生这一疑问的直接原因是医学人文学界对于自身的核心概念、核心理论、核心功能缺乏基本的建构与辨析。本文试图对核心概念、核心理论、核心功能提出一些新的认知和解读。

医学 人文 转型 反思

概念之辨

医学人文,语意上存有两个涵义，一是医学中的人文内核，解释医学的人文性与人文化趋势；二是医学与人文，揭示医学与人文学科的交集、互动关系。医学中的人文属性，首先是医学历史长河中积淀的人文精神，常常外化为一份价值感召、生存方式、职业情愫与情怀。一个以人性关怀为基本特征的执业姿态，是职业生涯中不断追求的理想主义色彩浓厚的“乌托邦”境界，拟或是一场矫正技术主义偏失的人文化的医学改良运动；旨在通过批评、反思来揭示、重建医学与健康的完整性，调整好现代医学语境中理性与良知、理性与经验、人与疾病、人与技术、人与金钱、人与人的关系。医学人文最常用的一个范畴还是推进医学人文化的学科群，既包括文史哲、伦理、心理、人类学、艺术、宗教等人文学科，也涵盖一些社会学科，如法学、社会学等。

近年来人文医学的概念不断见诸于专业论文与社会文本，甚至成为医学院校中的学科建制，目的是张扬医学人文的主体性、独立性。它留给人们的印象是医学的价值裂变业已完成，分化为技术医学与人文（社会）医学两大阵营。不同于医学研究方向与技术手段的裂变，可以清晰地划分基础医学、临床医学、预防医学、护理医学、康复医学、影像医学，人文医学伴生于技术医学，无法与之割裂开来。所谓人文医学本质上是人文化的技术医学，它贯穿于技术之中的人文倡导；是一次精神的（价值）觉醒与哲学伦理站队，许多医学大师到晚年都表现出鲜明的人文医学立场。人文与技术的关系如同皮与毛，技术是皮，人文是毛，皮之不存，毛将焉附？相反，毛之不繁，皮将失泽。另一种理解的维度是，人文医学与技术医学分属于不同的层级。技术医学是一阶的学术（直接面对患者和疾病），追求真相与真理，人文医学是二阶学术（反思与批判），它不是解剖学、诊断学、治疗学，它恰恰是对解剖的解剖，对诊断的诊断，对治疗的治疗，追求医学的真谛，从而帮助医学摆脱当代高技术的异化与现代性的危机。

摄影/罗贻凤 北京友谊医院产科

理论之镜

无论是医学人文，还是人文医学，都需要建构出独立的学科理论基石、母题，发展出独特的理论和学说谱系，完善出自己的研究范式。目前的尴尬是拘泥于学科群的定性与认知，医学人文的理论关切每每将目光分属于医学哲学、医学史、医学伦理、医学心理学、医学人类学、卫生法学、医学社会学、叙事医学等特定的学科领域，使得医学人文这一有着强烈理论医学诉求的学科缺乏共同的理论聚焦，只能在二级学科层次谈论医学人文的理论谱系和方法选择，这在某种意义上减损了医学人文对于当代医学的理论烛照。其实，医学的人文性（本质）与人文化（趋势），不同于科学性与科学化，也不同于技术性与技术化，有着自身的历史禀赋与现实追求，需要对其进行理论诠释和思想建构。

医学人文的基本使命是对当下医学的价值做出基线式的叩问与廓清。回顾近50年来医学人文的重大事件，从卡拉汉发起的“医学目的”大讨论（1994年），芝加哥大学等10所院校对“医学与人类价值”的系统开掘（1969年），恩格尔的“新医学模式”的倡导（1977年），到佩里格里诺关于医学学科二元属性的认知（即医学是科学中最人文的，人文中最科学的学科，医学人文包涵医学人文化与医生人性化两大使命），很遗憾的是中国医学界全然没有掌握理论“发球权”，只是一味的跟风讨论。所谓理论“发球权”本质上就是提问权（而非解题权），当然不是一般的提问，而是针对医学的全球性、全局性、战略性问题进行提问。当下，有2个尚处于萌生期的重大问题摆在我们面前，希望中国学者率先熟思于先，凝练成为厚重的世纪命题，一是“全人医学模式”，二是“医学的现代性困境及其突围”。

全人医学（全人照顾、整合医疗）模式受医学界全人教育理念的启发，也源自安宁缓和医疗的临床策略，逐渐地将医学的思域由躯体干预、心理抚慰，提升到灵性照顾层面，身—心—灵的整合相较于“生物—心理—社会”医学模式有更丰富的内涵，也是被专门化、客体化、对象化趋势分裂的4大医学向度（生物的、理化的、社会的、人文的）弥合，实现全科协同（科间）、全程统筹（从健康到疾病，从初生到死亡，从治疗到康复）、全队介入（医—护、心理师、社工、康复师），全能应对（技术胜任力，兼备人文胜任力）。这些理念已经在临床医学人文层面发酵，希望理论界有所升华，产生新的世纪之问。

当代医学处在3大转型的交叠之中，一是社会快速转型，不仅从封闭走向全面开放，从计划经济走向市场经济，从农耕社会转向工业社会，甚至后工业社会，引发社会各阶层的激烈震荡，部分社会诉求与矛盾转向医疗与健康领域；二是疾病谱的变迁，医学的转型，从生物医学模式转向身心社、身心灵的医学模式，无论医学界还是社会大众都表现出极大的不适应；三是新医改带来医疗保障覆盖面的迅速扩大，支付方式与体系的巨大改变，而医疗体系的体制机制与治理模式还存在众多遗留问题，亟待改革与完善。社会就医心理与行为、医患关系也随之巨变，转型期各种矛盾集中凸显，中国医学的现代性危机呈现“风急浪高”的特点，具体表现为“求医不甘，死不瞑目”，医生被“妖魔化”、医学被“污名化”、医患关系“恶质化”的深层危机一时难以缓和。为何医学做得越多，抱怨越多？在低技术时代，患者对医生、医院的满意度高，而如今的高技术、高消费时代，反而出现了较低满意度？为何个别医护人员占据了技术制高点，却失守了道德制高点？为何在互联网时代，社会对医疗保健知识了解越多却误解越深！这些困惑已经在深化医改的进程中逐一暴露，但只是作为管理问题，或者体制机制问题予以分析，并提出相应的破解办法，而没有置于理论医学的高度来透析，寻求社会文化心理的整体解决方案，也没有在医学的价值旨向上探究现代性危机。这亟待医学人文学界给予有深度的理论开掘与理性建构，形成中国特色的医改基础理论，以及针对中国问题（面临技术主义、消费主义的双重纠结）的技术哲学反思。医学技术哲学的危机感还不是一般意义的技术批判与反思，而是对新的技术创造物（手术机器人、克隆人）的伦理定位以及人—机，人类—人类创造物并存、并行境遇中人的主体性的维护。

功能拓展与根植临床

医学人文不是空穴来风，是情感和价值呼唤。医学人文也不是空洞说教，是心灵的修补与修炼，是精神和信仰的建构，是理论底气。当代医学人文不是客厅里的闲聊，而是坚实土地上的耕耘，具有坚硬的5大使命。它们分别是人文医学：致力于学术拓展，价值引领，承担着理论医学建构与论证的使命；人文医疗：旨在推动临床医学人文的建制化、操作化；人文医管：倡导以人性化为特色的基础管理与管理创新；人文医教：全人医学模式引领下的教学改革，如住院医师规范化培训中的医学人文补课；人文医改：超越金钱、技术，直抵人性，破解医改深水区的难题。以下重点讨论人文医学与人文医疗的路径。

人文医学的理论拓展应归属于医学论（Medicine Studies），它发端于科学论（STS）。医学不仅是科学与技术（有用、有理、有根），是一门人学（有德、有情、有灵），具有生物学属性、理化属性（拉美特利命题/人是机器，逆命题/机器是人，机械论的元勋）、社会属性、万物之灵的人文属性等多个向度，西方的知识谱系中有“STM”的平行或并列理解。

首先是关于医学学科属性与向度的叩问。百年来诸多医学思想家对此都有自己的独立见解，譬如贝尔纳直觉（实验医学路径剑走偏锋的躯体维度不会被医学哲学所认同），奥斯勒命题（医学是不确定的科学与可能性的艺术），薛定谔命题（生命现象可能用理化原理来充分解释吗？表达了新物理学的追寻，希望摆脱机械论，改变传统物理学的格局来充分解释生命，预示了原子物理学、生物物理学、生命物理学的逻辑进路），穆森的挑战（医学不可能是一门科学），舍勒的位序学说（从感官到算计、生命感、崇高感、神圣感，揭示与维护生命神圣与职业神圣）。

医学目的反思与讨论直击医学与死亡（衰老）的较量。古希腊神话中就有阿斯克勒皮俄斯与宙斯的博弈，宙斯指派阿斯克勒皮俄斯去救死扶伤，却又不允许其起死回生（当阿斯克勒皮俄斯能够起死回生时却被宙斯用雷劈死了），开启了全新的医学范畴与张力的思辨：征服与敬畏，苦难的拯救，灵魂的救渡，医学的理想与理想的医学：好医学、好医生标准的建构，理性与经验，预防与治疗，干预与顺应，消杀与共生，观察与体验，治疗与照顾，实验室路径与博物学路径，循证与叙事，理性与良知。寻找新的融涵性：知识不是信仰，生命无比神圣，技术不是艺术，真理不是真谛，正确不一定正当，工具不是目的，科学不是绝对，规范不是刻板。

医学的现代性危机与突围，挖掘医学做得越多，抱怨越多，了解越多，误解越深的价值悖反，反思占据技术制高点，失守道德制高点，得到了真相，失去了真诚，得到了真理，失去了真谛的价值失序，以及低技术—高满意度，高技术—低满意度的价值错位。

临床医学人文作为一项职业素养着力培育人文关怀能力，其本质是人性甘泉的灌注，是服务者目光、语言、肢体（体温）、知识、情感、意志、心灵的投入，常常表述为关注、关切、关心、关情、关怀。其特征是发自心灵深处的真牵挂（不娇揉，不做作）、普适性（无差别）、难测评（不易量化，评估，定价的模糊与泛化）、无止境，包涵着理想主义的“乌托邦”（无痛、无疾、无死、无哀）希冀。价值基线是慈悲为怀、宽厚为怀、无条件、无歧视。其精神底蕴是仁爱，博爱天性，对弱者的悲悯，利他主义的道德境界，同病相怜的体验映照。其难点是关怀的具象化、细节化、强度、可感受性。

临床医学人文训练不仅增进人文胜任力，还旨在刷新医学人文的观念，重新标定临床医学的价值基线，一是重新审视医学的目的与张力，譬如真理与情理，知识与信仰，知识增长与精神发育，科学与人学，技术与人性。二是认同语言的抚慰、故事的启迪、观念的隐喻跟手术刀、药片一样重要，有时比它们更重要。三是确认照顾比治疗重要，陪伴比救助重要。治疗、救助的窗口小又窄，照顾、陪伴的窗口大又宽，医学无法包治百病,但可以通过照顾、陪伴关爱百人，情暖百家，安顿百魂。四是认识身—心—灵、知—情—意、救助—拯救—救赎（救渡）的递进关系，树立更高的救治目标。五是明白医学人文关怀不仅只是怜爱。仅有爱是不够的，要帮助病患确立新的生死观、疾苦观、医疗观。

总之，随着医学人文逐步走进理论殿堂和临床现场，“空雨衣”的疑窦便不攻自破了。

王一方，医学硕士，北京大学医学人文研究院医学哲学教授，兼任中国自然辩证法研究会医学哲学专业委员会常务理事，中国医师协会道德建设委员会委员，《医学与哲学》《英国医学杂志中文版》及本刊编委，著有《医学人文十五讲》《医学是什么》《人的医学》《中国人的病与药》等书。