武侯探索建立基本医疗保险定岗医师管理机制

2015-12-05武侯区社保局

四川劳动保障 2015年11期

医保服务医师管理是对定点医疗机构监管的延伸，是医保基金监管精细化的要求。成都市武侯区参考成功经验，建立了具有武侯特色的基本医疗保险门诊特殊疾病定岗医师管理机制（以下简称定岗医师）。

背景：医保基金安全运行受冲击

成都市2009年实施城乡居民基本医疗保险制度，建立了大病医疗互助补充保险制度，形成了城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主，大病医疗互助补充保险为辅的医疗保险制度体系。不仅实现了医疗保险制度的全覆盖，而且医疗保障水平明显提高。

成都市医疗保险制度不断规范和完善，医疗保险定点医疗机构的服务能力提高，参保人员“看病难、看病贵”的问题得到一定缓解。但部分定点医疗机构及医护人员不规范的医疗服务行为依然存在，门诊特殊疾病申请结算的人次数与统筹基金支付费用增长过快，对医保基金的安全运行产生较大的冲击。

确保医保基金的安全运行及可持续支付能力，是医疗保险经办机构、定点医疗机构及医护人员、医疗保险参保人员共同的责任和义务。对此，部、省、市三级医改牵头部门都明确了“研究逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管”的总体要求。建立定岗医师管理机制已十分必要。

定岗医师正在为病人检查

探索：以门诊特殊疾病服务为突破口

武侯区从辖区实际情况出发，选择了监管难度较大的门诊特殊疾病服务为突破口，将定点医疗机构医保服务医师的管理定位于“门诊特殊疾病服务医师”，对辖区内与医保经办机构签定了门诊特殊疾病服务补充协议的医院的医师实行“定岗”管理，具有浓厚的武侯特色。

通过培训考试，实行登记备案。武侯区门诊特殊疾病定岗医师按照“自愿申请、自主申报、二级审核”的原则，由医师向执业所在定点医疗机构申请，医院初审合格后，向区社保局申报，经区社保局审核通过后，由区社保局委托专业培训机构统一组织开展包括医保政策、服务协议、业务经办等内容的培训，经统一考试合格者，由区社保局予以登记备案成为定岗医师。

签定三方协议，实行协议管理。武侯区门诊特殊疾病定岗医师不是资格认定，而是自愿参与，共同协商，以协议管理方式来明确医保经办机构、定点医疗机构、定岗医师三方的权利、义务及违约责任，经登记备案并签定服务协议的定岗医师才能为参加了成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的门特病人提供门诊特殊疾病服务。

一人一码一牌，实行实名登录。“一人”即责任落实到人，经区社保局登记备案的门特定岗医师一人签订一份服务协议。“一码”即由区社保局对登记备案的门特定岗医师统一编码，以武侯区行政区划分代码为基准，按照医院等级、医院编码、科室类别、职称等级的顺序设立定岗医师个人编码，个人编码具有“唯一性”。“一牌”即设立“成都市武侯区基本医疗保险门诊特殊疾病定岗医师”坐牌，统一尺寸、照片格式、颜色及制作标准，充分保证了定岗医师服务及个人信息的公开性和规范性。

建立退出机制，实行继续教育。武侯区门诊特殊疾病定岗医师管理以协议约定的方式建立了退出机制，即对定岗医师违约可按协议约定的违约责任，对违约定岗医师予以中止或解除协议的处理，解除协议的医师须重新培训考试合格后经登记备案、签定服务协议才能再次成为定岗医师。二次被解除协议的医师将不被允许再次登记备案成为定岗医师。