腹部术后不同镇痛方式的效果观察与护理

吴高梅，李荣胜

术后镇痛由于能降低机体应激反应、稳定呼吸及循环、促进病人康复，已在临床上普遍使用［1，2］。临床最常用的术后镇痛方法有硬膜外和静脉两种途径，我院普外科均有采用，并取得良好的镇痛效果。但同时也存在一定的问题，如操作失误和并发症等，因而需要严密的观察和细致的护理。现对我院普外科术后镇痛效果的观察与护理进行回顾性分析，结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院2012年3月—2013年1月普外科手术病人68例，包括胆道手术23例，胃肠手术45例，术后分别以硬膜外吗啡复合液或静脉布托啡诺复合液行术后镇痛，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级～Ⅱ级，年龄26岁～79岁，体重41kg～82kg，无心、肺、脑等疾病史。手术在硬膜外阻滞或复合气管插管全身麻醉下完成。术毕静脉注射止吐药为昂丹司琼4mg。

1．2 镇痛方案 静脉镇痛组（23例）采用酒石酸布托啡诺10mg、帕瑞昔布钠80mg，用0．9%氯化钠溶液稀释至100mL，首剂量3mL～5mL，持续量1．5mL／h～1．8mL／h，采用病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），每次2mL，锁定时间20min。硬膜外镇痛组（45例），采用吗啡8mg～10mg、罗哌卡因150mg，用0．9%氯化钠溶液稀释至100mL，首剂量5mL，持续量2mL／h，PCIA 每次1mL，锁定时间20min，术后均持续应用48h。护理人员每天巡视病人2次，观察病人生命体征，询问病人镇痛效果并进行镇痛评分及相关不良反应情况的观察，包括头晕、嗜睡、恶心呕吐、瘙痒、下肢麻木和呼吸抑制等，检查镇痛相关异常情况，如脱管、输药管道阻塞、关闭等，将上述情况记录在镇痛记录单上。

1．3 镇痛效果观察 术后每6h采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法进行评价，最后取其平均值。护理人员用专用的视觉模拟评分标尺，上有刻度0～10（0分为无痛，10分为剧痛）且有一游标，刻度一面向观察者；另一面绘有疼痛程度相应的表情图案，病人在另一面移动游标至自己疼痛程度。0分～1分为无痛（优）：无疼痛感，安然入睡；2分～3分为轻痛（良）：疼痛轻微，可完全耐受；4分～6分为中度疼痛（中）：疼痛明显，不完全耐受，一定程度干扰睡眠；7分～10分为严重疼痛：完全不能耐受，干扰睡眠；＞6分则认为效果差，有时需要肌内注射其他镇痛药以补救。

1．4 统计学方法 应用SPSS 16．0软件包进行统计。计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 镇痛效果（见表1）

表1 两组术后镇痛效果比较 例（%）

2．2 并发症和异常情况（见表2）

表2 两组术后镇痛并发症和异常情况比较例（%）

3 护理

3．1 术前解释 术前向病人或家属解释术后镇痛的意义及常见不良反应，强调PCIA的有效性和安全性，同时解答术后镇痛相关的疑问。解释或简单演示病人自控镇痛泵的使用，增强病人治疗信心，取得其理解和配合。

3．2 巡视检查 病人回病房时与麻醉医生交班完毕，再向病人解释PCIA泵的使用及报警处理。每天巡视病人两次以上，观察生命体征，了解镇痛效果及不良反应。同时指导病人或家属正确使用PCIA泵。检查PCIA装置运行情况、连接管接头是否关闭、硬膜外导管是否脱出等，静脉镇痛需保持输液通道畅通。每天至少两次填写术后镇痛记录单，记录生命体征、镇痛效果及不良反应。

3．3 镇痛效果及不良反应的观察处理 向病人解释手术疼痛的基本规律，对镇痛药的疗效和不良反应要有客观的认识，治疗的目的是要取得良好镇痛效果的同时尽量避免不良反应。因此，镇痛效果及不良反应是巡视过程中关注的重点。同时检查镇痛装置的运行及管道连接是否通畅。巡视中发现硬膜外镇痛组效果优者较多，显示出较强的镇痛效果，但也出现2例脱管、1例严重呕吐致导管镇痛中止。静脉镇痛组有2例输液管道上三通连接关闭，均在巡视时及时发现并及时处理。两组病人不良反应方面有较大不同，静脉镇痛组病人头晕嗜睡者4例（17．4%），多于硬膜外镇痛组，但硬膜外镇痛组常见的不良反应如恶心呕吐、瘙痒、下肢麻木等在静脉镇痛组均很少出现。总之，在巡视中可及时发现镇痛相关问题，对一些严重并发症的处理，须报告医生。对镇痛效果不佳时，首先检查PCIA装置运行和管道连接是否正常，可酌情加大镇痛泵的给药速率，同时予以按压镇痛泵，对于硬膜外镇痛组硬膜外导管2例脱落及镇痛效果较差者，请求主管医生或麻醉科医生，静脉适量给予曲马朵或哌替啶，以缓解疼痛。

4 讨论

硬膜外及静脉镇痛均可取得良好的镇痛效果，但两种方法各有优缺点。护理人员首先必须了解镇痛药物的药理作用，对不良反应的起因有初步估计。硬膜外应用吗啡复合局部麻醉药已广泛用于术后病人自控镇痛，并已取得良好的镇痛效果。然而，硬膜外应用吗啡可导致一系列并发症，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒甚或呼吸抑制［3］。本研究硬膜外镇痛组常见皮肤瘙痒和恶心呕吐发生率高于静脉镇痛组，皮肤瘙痒者常不需处理，恶心呕吐时可予以止呕药或暂停镇痛继续观察。

布托啡诺是μ受体拮抗剂，但可激动κ受体而产生镇痛效应，与吗啡、芬太尼、哌替啶等其他阿片类药物相比，不良反应较少［4，5］。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶抑制剂，无血小板抑制和胃肠不良反应［6］。相对于硬膜外镇痛，静脉镇痛组由于不良反应较少而且轻微，以镇静嗜睡为多见［7］，且护理相对简便，故更易被病人和护理人员所接受。而硬膜外吗啡镇痛并发症较多，特别是恶心呕吐难以忍受，个别病人甚至中止镇痛。另外，导管连接或固定不佳以致脱管，也可导致镇痛失败，应加强巡视，及时预防治理。

腹部手术后采用硬膜外镇痛和静脉镇痛均可取得优良效果，但两者出现的并发症及异常情况有差异。护理人员应掌握所用药物的作用机制及相应并发症，针对镇痛的不同方法给予不同的护理。但均应加强巡视、细致观察、及时处理，以提高术后镇痛效果，防治并发症及预防异常情况出现。

［1］ 庄思敏，徐波，夏金堂，等．急诊腹部手术术后镇痛对机体应激反应的影响［J］．广东医学，2002，23（2）：156－157．

［2］ 韩传宝，钱燕宁，周钦海．术后镇痛对机体应激反应的调控［J］．国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：74－77．

［3］ 秦玉荣，曹积弘．骨科术后应用镇痛泵镇痛的常见并发症及处理［J］．中国实用医药，2009，4（16）：116－117．

［4］ 孟志秀，黄冰．布托啡诺的药理作用及其在术后镇痛的应用［J］．医学综述，2008，14（15）：2341－2343．

［5］ 王懿春，王明德，郭曲练．布托啡诺在疼痛治疗方面的研究进展［J］．实用疼痛学杂志，2010，6（1）：46－52．

［6］ 吴新民，岳云，张利萍，等．术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性——前瞻性、多中心、随机、双盲安慰剂对照、平行分组研究［J］．中华麻醉学杂志，2007，27（1）：7－10．

［7］ 曾振平．多沙普仑减轻布托啡诺术后镇痛期间嗜睡的效果［J］．实用疼痛学杂志，2010，6（1）：30－31．