路径式早期康复护理对脑梗死病人上肢功能恢复的影响

任 燕，顾艳荭，金小红，朱小玲，陈美华，余庆丰

近年来，医学技术的不断发展使脑卒中救治率明显提高，但高致残率依然是摆在广大医务工作者面前的一个严峻问题，70%～85%首次脑卒中病人留有偏瘫［1］，导致上肢运动功能障碍，对病人的日常活动能力和生存质量产生了巨大影响。早期康复治疗是促进脑梗死病人功能恢复的最重要的治疗方法之一［2］。临床路径是指医疗健康机构的一组多学科专业人员共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的标准化照顾计划。本研究将脑梗死后上肢功能障碍病人早期康复护理干预措施制订成路径表形式，使措施具体、明确，收到了较好的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2012年3月—2014年2月入住我院神经内科的急性脑梗死病人67例。纳入标准：①符合第4届全国脑血管疾病会议通过的诊断标准［3］，并经头颅CT或 MRI检查确诊为脑梗死；②存在上肢运动功能障碍，Fugl－Meyer上肢运动功能评分＜66分；③首次发病；④年龄≥18岁；⑤神经功能缺损程度在轻中度范围内［美国国立卫生院卒中量表评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）0分～15分］［4］；⑥格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞12分；⑦自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①脑干梗死；②严重认知功能障碍；③伴有严重并发症；④精神障碍；⑤发病时间＞72h。

1．2 分组方法 采用便利抽样的方法按时间先后顺序进行分组，将2012年3月—2013年2月符合纳入及排除标准的34例急性脑梗死病人作为对照组，将2013年3月—2014年2月符合纳入及排除标准的33例急性脑梗死病人作为试验组。两组病人年龄、性别、婚姻、住院天数、NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），两组基线一致，具有可比性。见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较

1．3 干预方法 对照组：实施神经内科常规护理，病人出院后回家，1周内进行常规电话随访，12周时复诊进行相关评价。干预组：实施由康复治疗师、责任护士组成的护理小组按路径式早期康复计划进行干预，家属参与，病人出院后回家，1周内进行常规电话随访，12周时复诊，进行相关评价。病人住院时间一般2周左右，出院后回家自行训练。

1．3．1 制订干预措施 试验组干预措施是在借鉴《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》［5］、美国退伍军人事务部／国防部制订的《成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南》（VA／DOD Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation，2010）［6］基础上制定，经6位专家咨询修改后最终形成。强调早期、重复、循序渐进、综合采用多种方法、以具体任务为导向，强调在使用正规量表充分评估的基础上进行康复；强调家属和病人的参与。措施包括良姿位的摆放、关节被动活动、Bobath训练、肌肉牵伸、作业训练等，具体到每一天，从病人入院即开始，循序渐进，首先进行良姿位摆放及各关节屈伸、收展、旋转被动活动，用健侧肢体带动患侧肢体向前、向上举，各关节进行主动训练，练习抓拿空纸杯、筷子、端碗、洗脸、梳头、扣纽扣、摆棋子，有条件者在笔记本电脑或IPAD上玩游戏，如斗地主、切水果等。

1．3．2 实施方法 病人入院第一天，由病房责任护士、康复治疗师、病人及家属共同制定康复目标，提出具体措施，并在实施表单相应栏内打钩，由责任护士具体实施并督促病人及家属完成每天训练内容，鼓励病人主动完成动作，每日2次，上、下午各1次，每次15 min～30min，每周共14次，每个动作至少5次。对病人及家属或照顾者进行面对面的讲授、示范并评估病人及照顾者对康复训练方法和健康教育知识的理解掌握程度，对薄弱知识进行强化教育。使用笔记本电脑播放训练视频，让病人及家属观看，跟随视频进行训练。康复治疗师每周会诊1次，责任护士都经过4次的训练方法培训并考核合格。

1．4 评价方法 在病人入院时、干预后2周、干预后12周3个时间点采用Fugl－Meyer运动功能评定简表（Fugl－Meyer Assessment，FMA）评价病人上肢运动功能，所有的评定由专人完成。FMA量表包括上肢的反射活动、连带与分离运动、抓握、协调与速度共33个任务条目，每个条目按不能进行、部分进行、充分进行3个等级分别赋予分值0分、1分、2分，总分66分，得分越高表示病人的上肢功能越好。该量表敏感、可靠，是目前应用最多的肢体运动功能评价工具［7］。

1．5 统计学方法 将资料输入SPSS 17．0软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示，应用t检验、χ2检验进行统计学分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组入院时和干预后FMA得分比较（±s） 分

表2 两组入院时和干预后FMA得分比较（±s） 分

组别 例数 入院时 干预后2周 干预后12周34 18．47±18．84 27．82±20．76 40．00±19．66试验组 33 11．70±11．99 33．97±19．41 50．48±16．50 t值 1．75 －1．25 －2．对照组36 P 0．09 0．22 0．02

3 讨论

3．1 脑梗死病人康复护理措施应明确、可行并注重病人及家属的主动参与 一直以来，患侧上肢功能的恢复是脑卒中康复的棘手问题之一［8］，上肢功能障碍通常表现为无力、速度慢、缺乏协调性和灵活性，容易发生肌肉痉挛。研究显示脑卒中肢体功能障碍病人即使接受传统康复训练仍然会有30%～60%的瘫痪上肢成为无功能上肢［9］。本研究中干预后2周时虽然两组FMA得分均较前有所提高，功能较前有所改善，但两组间差异无统计学意义，可能与康复护理时间短有关。有研究表明，训练时间超过20h上肢功能才有明显提高［10］。

目前，上肢康复干预主要措施中神经肌肉电刺激、虚拟现实技术以及康复机器人等训练方法都需要具有康复资质的康复治疗师实施，而路径式的早期康复护理措施简单易行，经过培训的护士能有效实施康复措施。同时，与常规康复护理相比较，路径式的早期康复护理措施采用表单形式，更具体、明确，有效保证了责任护士、病人及照顾者实施的依从性，并强调早期介入，在病人入院开始即给予良姿位的摆放、关节被动活动以及痉挛肌肉的牵拉和伸展，有效预防了病人上肢肌肉痉挛的发生。申茂玲等［11］研究也显示，早期良姿位的摆放能有效抑制偏瘫肢体痉挛的发生，降低偏瘫肢体并发症的发生。重视照顾者和病人的参与，通过不断强化教育教会病人和照顾者如何实施良姿位摆放、关节被动活动、肌肉牵拉和伸展，确保这些措施贯穿整个康复过程，有效防止肌肉痉挛的发生。通过早期Bobath训练、主动活动、早期重复任务训练以及家属或照顾者督促病人活动，而不替代病人完成生活所需等措施有效增加了患肢康复训练频率和强度，促使病人上肢正确运动模式的恢复。所有这些措施都为病人上肢功能的恢复创造了良好的条件，更有效、更快地促进了病人上肢功能的恢复。我国由于康复资源缺乏，如果照顾者康复知识缺乏，未能很好地掌握简单易行的康复训练方法，病人回家后有效的康复训练也即终止。在实际研究过程中对照组中部分病人出院后不再坚持康复训练，部分家属反映病人因上肢活动时关节疼痛而缩小活动范围，减少活动次数，也不愿让家属给予被动活动。Dean等［12］通过动物实验也发现肌肉不活动会引起形态学、生理学和生化学的改变，从而影响肌肉功能的恢复。

3．2 脑梗死病人康复需多学科、多部门合作进行整体康复 脑梗死病人的康复是一个长期、正规、整体的干预过程。护士应在康复治疗师的指导下对病人进行早期康复训练，并不断学习康复护理相关知识，与康复治疗师紧密合作，这样才能更好地提高康复效果。同时，由于平均住院日的缩短，需要康复护理的病人不得不转移到社区和家庭，病人康复护理的重任无疑落到了照顾者身上［13］，因此，医务人员在病人住院期间应重视病人及家属的健康教育和简单易行的康复训练方法指导，出院后应加强延续护理，鼓励有条件者至就近的正规的康复机构进行康复治疗，对条件限制的病人应定期做好随访，指导病人和家属在家中继续进行康复训练。社区卫生服务部门也应重视脑梗死后病人的康复工作，做好康复护理知识相对贫乏人员的培训，建立一支专业化的社区康复护理队伍，以满足居家病人的需求，提高他们的生活质量。

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