老年腹腔镜直肠癌根治术的风险控制

杨鹤鸣 姜福全 赵燕 刘景欣 孙培鸣 刘祎 苏学荣 李宝云 方兰姣 杜莉

老年腹腔镜直肠癌根治术的风险控制

杨鹤鸣 姜福全 赵燕 刘景欣 孙培鸣 刘祎 苏学荣 李宝云 方兰姣 杜莉

目的研究老年患者腹腔镜下直肠癌根治术的临床疗效及安全性。方法搜集2013年1月至2014年12月确诊为直肠癌的80例老年患者为研究对象，其中40例行腹腔镜直肠癌根治术患者作为研究组，40例行传统开腹直肠癌根治术患者作为对照组，比较两组的手术情况、并发症率及生存质量等指标。结果两组手术时间及淋巴清扫数目无明显差异，出血量、术后排气时间、恢复进食时间、住院时间以及各项生活质量指标研究组优于对照组（P＜0.05）。研究组总并发症率（10.0%）、局部复发率（25.0%）均低于对照组（22.5%和40.0%），组间比较P＜0.05，有显著统计学差异。结论老年直肠癌患者在腹腔镜下行根治术疗效优于传统开腹手术，患者术中情况良好，术后并发症率低，生存质量显著提高，具有较高的临床应用前景。

腹腔镜；开腹根治术；老年直肠癌；安全性

直肠癌是临床最为常见的消化道恶性肿瘤之一，对人类的生命健康构成威胁，其发病率高、死亡率高，并呈逐年上升的趋势。目前中国人口老龄化加重，老年直肠癌患者不断增加，虽然放化疗、生物靶向治疗等方式不断进步完善，但仍无法根治，临床仍以根治性手术切除为核心治疗手段[1]。1987年腹腔镜技术首次在胆囊切除术中应用成功以来不断发展完善，其在各领域的治疗已成熟。研究发现腹腔镜是直肠癌根治术的良好手段，可有效清除肿瘤、缩短住院时间、降低并发症发生率等[2]。但针对老年患者这一特殊人群是否具有同样的疗效仍无定论。为证实其在老年直肠癌患者根治术中的应用价值，笔者对80例老年直肠癌患者展开腹腔镜根治术与传统根治术的对照研究，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

搜集2013年1月至2014年12月确诊为直肠癌的80例老年患者为研究对象，根据不同的手术方式分为研究组（40例）和对照组（40例）；研究组男性23例，女性17例；最小年龄61岁，最高年龄为83岁，平均（72.3±5.2）岁；病程为2～5年，平均（3.1±1.5）年；TNM分期为：Ⅰ期6例，Ⅱ期18例，Ⅲ期16例。对照组男性19例，女性21例；最小年龄62岁，最高年龄为82岁，平均（71.2±6.1）岁；病程为1～7年，平均（3.5±2.3）年；TNM分期为：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。两组在性别、年龄、病程以及TNM病理分期的比较上，差异无统计学意义，具有可比性。

二、纳入标准[3]

①所有患者均在术前经病理检查确诊为直肠癌；②年龄在60周岁以上；③所有患者在术前均有正常的排尿功能；④均在知情同意的情况下参与本次研究，并签署手术同意书。

三、治疗方法

手术均严格遵循肿瘤根治术原则，研究组采用气管内插管全麻，取头低臀高体位（头部略低30°），在肚脐上方约1.0 cm处横切一长约1.0 cm切口，人工建立二氧化碳气腹，保持其压力在12～15 mmHg，置入腹腔镜操作设备（Trocar），全腹进行探查，未发现转移情况后再经腹腔镜引导置入3～4个Trocar，作为辅助操作及操作孔，放置无损伤抓钳、超声刀等操作器械后开始手术。对肠系膜下血管进行游离，清扫淋巴结，暴露左侧输尿管，将乙状结肠和直肠双侧的系膜行切开处理，并汇合于子宫（膀胱）直肠腹膜的反折处，经超声刀对髂血管周围组织及脂肪淋巴结从上到下切除，注意保护盆腔内植物神经，根据患者病情分别进行Miles术和Dixon术。对照组麻醉方式与研究组相同，采用常规开腹直肠癌根治术治疗。两组患者（TNMⅡ期、Ⅲ期）术后需接受常规（5-Fu+甲酰四氢叶酸钙）4～6个疗程的化疗。

四、观察指标

统计两组手术及术后恢复指标、清扫淋巴结数目、术后并发症发生情况、局部复发情况、生存质量等，并经专业统计学软件进行分析检验。采用生活质量核心量表（QOL-C30）对患者的生活质量进行评估，包含4项主要内容：社会功能、心理功能、躯体功能以及物质生活，每个大项中包含4个因子，共30个条目，得分越高生活质量越高[4]。

五、统计学处理

通过SPSS14.0软件对相关数据资料进行分析处理。不同患者之间数据资料差异以单因素方差分析法进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，两组间数据比较P＜0.05，具有显著的统计学差异。

结果

一、两组手术情况及术后恢复分析

研究组出血量低于对照组；研究组术后排气时间、恢复进食时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；手术时间及清扫淋巴结数目无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组各项手术指标比较（x±s）

二、两组并发症及局部复发分析

患者术后注意并发症为出血、吻合口瘘、尿路损伤、肠梗阻等，研究组总发生率为10.0%，局部复发10例；对照组并发症总发生率为22.5%，局部复发16例。经统计学检验，P＜0.05，差异显著；见表2。

表2 两组并发症率及局部复发率比较[n（%）]

三、两组生活质量评分

治疗后两组患者生活质量评分均改善，但研究组与对照组相比改善明显（P＜0.05），见表3。

表3 治疗后两组患者QOL-C30评分比较（x±s，分）

讨论

目前，中国直肠癌患者不断增多，患者死亡率明显上升，而老年患者所占比例逐年增高，流行病学调查发现，直肠癌患者中，老年患者约占10.0%[5]。由于就医率低、机体各脏器功能低下等因素影响，实际老年直肠癌发病高于此比例。传统开腹根治术对老年患者的治疗效果较非老年人群差；且老年人多合并内科疾病，体质机能降低，对手术耐受能力降低，因此老年直肠癌患者这一特殊人群的治疗备受临床关注。

腔镜技术的完善和进步让其在临床各大科室展开使用，对多种疾病具有良好的诊断及治疗效果。自美国学者在90年代采用腹腔镜对患者右半结肠进行切除治疗取得成功后，腹腔镜在临床对直肠癌手术治疗逐步取代开腹手术[6-7]。目前，结合先进的麻醉技术和操作技术，扩大了腹腔镜手术的适用范围，其在对老年直肠癌患者的根治性手术中同样适用。本文针对其疗效及安全性展开研究。结果显示：研究组（腹腔镜直肠癌根治术）出血量低于对照组（传统开腹根治术），两组差异显著（P＜0.05）。盆腔的生理解剖结构狭小对腹腔镜操作技术要求高，研究组上述指标优于对照组，考虑是因为手术医师临床经验丰富、操作技术娴熟等可有效缩短手术时间，降低术中麻醉风险及术后并发症发生率。操作技术熟练可有效避免对组织器官的损伤，降低出血量，减少机体的应激反应，保证术后恢复。出血量大、不易止血的患者转开腹治疗的几率高，不利于老年患者生命体征的维持，腹腔镜操作能够将手术视野放大处理，保证手术中精准的游离和结扎操作，并可进行良好的止血，将对组织的损伤降至最低，保证血流动力学稳定性及患者的生命健康安全[8-9]。术后患者恢复排气时间、进食时间、住院时间等均短于对照组，与上述研究内容具有一致性。但清扫淋巴数目两组无明显差异，说明手术效果相当。本文研究中10.0%的研究组患者发生并发症，低于对照组的22.5%；局部复发率（25.0%）与对照组（40.0%）相比较低，组间差异明显（P＜0.05）。提示腹腔镜下手术可显著减少并发症的发生。主要是因为手术中对盆腔的放大能够充分显露手术部位，同时结合超声刀等器械的使用能够帮助医师完成直肠的游离，充分止血，保护盆腔自主神经功能，防止副损伤的发生。同时研究组患者术后生活质量评分各项指标均高于对照组（P＜0.05），统计学差异明显。提示腹腔镜下直肠癌根治术治疗后患者恢复情况优于传统根治术，患者在心理、生活、躯体、社会等功能上可恢复到较好水平。与Koshiyama A等学者研究结果一致[10]。

综上所述，老年直肠癌患者经腹腔镜根治术治疗后与开腹手术淋巴清扫疗效相当，但可显著降低患者手术时间及出血量，术后患者恢复快，且并发症率、局部复发率低，安全可靠；同时提高患者生活质量，具有较高的临床积极意义。

1李文静,刘涛,谢婷婷,等.Fas通路相关分子在结直肠癌中的表达及其临床意义.现代消化及介入诊疗,2013,18(6):334-339.

2张康为.腹腔镜与传统开腹手术治疗老年直肠癌的疗效.中国老年学杂志,2013,33(22):5593-5594.

3陈远光,梁剑荣,胡明,等.腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术的近期疗效.现代消化及介入诊疗,2013,18(3):159-162.

4郝荣,赵子伟,尚宾,等.腹腔镜与开腹手术治疗老年直肠癌的短期生命质量比较.中国肿瘤临床,2012,39(19):1430-1433.

5王新颖,王中秋,徐萍,等.老年结直肠癌患者的肠道菌群检测结果分析.现代消化及介入诊疗,2012,17(4):226-229.

6Cahill RA,Anderson M,Wang LM,et al.Near-infrared(NIR)laparoscopy for intraoperative lymphatic road-mapping and sentinel node identification during definitive surgical resection of earlystage colorectal neoplasia.Surg Endosc,2012,26(1):197-204.

7付金金,林英豪,肖冰,等.大肠癌的综合治疗.现代消化及介入诊疗,2013,18(2):115-118.

8方佳峰,卫洪波,陈图锋,等.高龄患者腹腔镜下胃癌及直肠癌联合根治术两例.中华胃肠外科杂志,2012,15(2):149-151.

9王立军,李瑞生,胡滨,等.非气腹完全腹腔镜与气腹腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术的对比研究.中国微创外科杂志,2014, 14(10):896-899.

10 Koshiyama A,Ichibangase T,Imai K,et al.Comprehensive fluorogenic derivatization-liquid chromatography/tandem mass spectrometry proteomic analysis of colorectal cancer cell to identify biomarker candidate.Biomed Chromatogr,2013,27(4):440-450.

2015-02-02）

（本文编辑：白杨）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.018

100101解放军第306医院普通外科