超声内镜辅助下行黏膜下肿瘤内镜治疗的临床意义

陈庆洲 苏东星 陆才金

超声内镜辅助下行黏膜下肿瘤内镜治疗的临床意义

陈庆洲 苏东星 陆才金

目的研究超声内镜检查指导下行内镜微创治疗黏膜下肿瘤的临床价值及其安全性。方法选取我院2011年 1月～2014年6月收治的80例怀疑胃黏膜下肿瘤并行超声内镜检查诊断的患者为研究对象，根据患者的内镜检查的结果选择适宜的内镜微创治疗，同时于术后行病理切片检查及免疫组化检查。结果80例患者采用高频电刀治疗18例，套扎治疗45例，ESD治疗4例，EMR治疗13例；超声内镜诊断与术后病理性质符合率94.7%；来源层次符合率95.8%；术中仅1例患者由于出血转外科手术治疗，其余患者均顺利将病灶切除。结论在超声内镜检查指导下行内镜微创治疗黏膜下肿瘤的临床效果确切，安全有效，值得临床推广应用。

超声内镜；黏膜下肿瘤；微创治疗

消化道黏膜下肿瘤使用常规内镜进行鉴别难度较大，当壁外发生压迫时鉴别难度更大，同时无法判定肿瘤的起源层次以及性质[1]。临床上对于黏膜下肿瘤的治疗方式主要包括手术治疗与内镜治疗，而检查方式主要依靠超声内镜检查。由于大部分医院尚未普及超声内镜，所以部分患者不能得到恰当的治疗。我院对80例经胃镜检查发现上消化道隆起性病变患者采用超声内镜辅助指导下进行了内镜微创治疗，取得了较好的疗效，先将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2011年1月至2014年6月收治的80例超生内镜检查指导下内镜切除的上消化道黏膜下肿瘤患者为研究对象，根据其临床资料进行回顾性分析和总结，其中男性54例，女性26例；年龄38～74岁，平均年龄（52.7±9.4）岁。

二、检查方法与仪器

采用型号为UM-200的超声内镜，频率为7.5～12 MHz；采用型号为UM-2R的超声小探头，探头频率为12 MHz。进行消化道内镜检查的同时准备未经检查，扫描时首先采用脱气充盈与水囊法。患者取左侧卧位，将超声内镜置入消化道腔内，同时将腔内的空气完全抽尽，并注入脱气水100～500 mL，经内镜光学系统指导后将超声探头放置在病变的隆起位置，并采用注水法与水囊法进行填充水囊，随后行超声检查。

三、治疗方法

1.术前准备

所有患者于术前7 d停止服用抗血小板药物、镇痛解热类药物、抗凝剂、阿司匹林等，同时行检查及凝血功能检查。术前8 h禁食、禁水。服用利多卡因胶浆行咽喉部麻醉，并行全身静脉麻醉。根据患者的超声内镜检查结果，采取适宜的内镜下治疗方式[2]。术前签署手术同意书，告知患者手术的适应症以及手术后可能出现的并发症。

2.高频电切除术

高频电切除术对于肿瘤向腔内生长、且黏膜肌层或是黏膜下层突出明显的患者较为适用。对于基底部位相对狭窄的黏膜下肿瘤可直接采用圈套结扎术进行高频电凝电切治疗；而对于基底部位较宽的肿瘤采用圈套时容易发生滑脱，若肿瘤的直径不超过1.2 cm则使用结合套扎法，首先给予病灶部位透明帽负压吸引，随后释放橡皮圈对病灶进行结扎，形成人工亚蒂息肉，最后行高频电凝电切即可。

3.圈套结扎术

该方式对于固有肌层的肿瘤或是安放了心脏起搏器的患者较为适宜[3]，同时肿瘤直径若在0.5～1.2 cm也可使用圈套结扎术。在胃镜的前方放置一透明帽与橡皮圈，并对准病灶部位进行持续性的负压吸引，直到病灶彻底进入透明帽后将橡皮圈释放，让病灶根部得到结扎，形成人工亚蒂息肉。

4.黏膜剥离术（ESD）

该方式对于黏膜肌层、黏膜下层的肿瘤或是直径在2～3 cm的肿瘤较为适用，首先使用超声内镜对腔内生长的肿瘤进行观察，并在病灶周围处使用氩刀进行定位，随后向黏膜下方注射3～5 mL的甘油果糖，使用HOOK刀顺着标记点部位将病灶周围的黏膜环形切开，随后对病灶进行完整的剥离。

5.黏膜切除法（EMR）

该方法对于黏膜肌层、黏膜下层的肿瘤，基底部位较宽的肿瘤，直径在2 cm以下的肿瘤较为适用。使用氩刀在病灶周围进行环周定位，随后向黏膜下方注射3～5 mL的甘油果糖，使用HOOK刀顺着标记点部位将病灶周围的黏膜环形切开，再使用圈套器将病灶套牢，最后给予电凝或电切治疗。

6.病理学及免疫组化检测

将镜下取得的标本进行常规切片、HE染色以及免疫组化检测。免疫组化检测的指标包括肌动蛋白、波形蛋白、结蛋白等[4]。

四、术后观察及随访内容

术后对患者的生命体征及一般情况进行严密的观察，一旦出现呕血、腹痛、胸痛及黑便的情况，立即给予对症治疗。告知患者禁食1～2 d，第3 d起给予流质饮食，并持续3～7 d；给予胃黏膜保护剂和抑酸药物口服治疗，持续治疗15～30 d[5]。术后1月复查胃镜，对患者的治疗情况以及肿瘤残存情况进行记录，每6～12个月行超声内镜随访。

五、统计学处理

数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出数据采用四方表格法进行统计学分析。

结果

一、所有患者的微创治疗效果

本次研究中80例患者肿瘤直径为0.4～2.6 cm，平均直径（0.93±0.40）cm，术中仅1例患者由于出血转外科手术治疗，其余患者均顺利将病灶切除，具体治疗方式详见表1。

表1 所有患者的微创治疗效果（n）

二、内镜超声及病理诊断比较

本次研究中共38例患者行病理检查与免疫组化检查，分别来源于内镜黏膜切除术后、高频电凝切除术后等。比较内镜超声及病理检查结果，详见表2、3。

表2 EUS检查与病理及免疫组化检测性质诊断比较（n）

表3 EUS检查与与病理来源层次比较（n）

讨论

黏膜下肿瘤通常起源于壁内，若要获取病理组织采用病理活检的方式可行性并不高。常规内镜对病灶的起源、组织特征、发育方式、良恶性进行鉴别具有一定的难度，而超声内镜采用了高频探头能有效区分消化道管壁内的各层结构[6]。超声内镜可将消化道内壁细化为5层，从外到内依次为浆膜层、固有肌层、黏膜下层、黏膜肌层、黏膜层，其回声表现分别为高回声、低回声、高回声、低回声、高回声，且组织学结构、层次结构与超声的回声具有对应的关系[7]。

使用内镜光学系统对超声内镜进行指导，能有效的进行定位，将探头置于隆起部位进行超声检查，能有效将病变部位与腔壁的关系显现出来。根据隆起的病灶与消化道壁层的关系进行判断更为准确，同时还能根据回声的特点对病灶的性质进行确定[8]。本次研究中80例患者经超声内镜检查均明确了肿瘤的起源，同时结合病灶起源部位以及回声特点，对病灶的性质进行了初步的确定。其中进行病理组织检查的共38例，而超声内镜诊断与术后病理性质相符的共34例，符合率高达94.7%，而在获得准确的层次诊断的24例患者中，经超声检查来源层次符合共23例，符合率达95.8%。说明通过超声内镜检查对黏膜下肿瘤性质的确定及来源的确定具有较高的价值。

临床上常使用消化内镜治疗起源于第1～3层的病灶，对于4～5层的病灶则不适用消化内镜，其治疗效果不佳，同时容易造成穿孔，多使用腹腔镜或是手术治疗。本次研究中对起源于为黏膜肌层的良性间质瘤采用内镜进行了切除，均取得了较好的疗效，且无1例患者出现并发症。作者认为使用常规内镜对胃黏膜下肿瘤患者进行诊断，首先应当使用超声内镜检查以确定肿瘤的性质与起源。对于囊肿患者可在内镜直视下进行穿刺抽液，随后将少量的硬化剂注入囊腔内进行治疗。对于黏膜下实质性的肿瘤，必须根据肿瘤的来源以及生长方式选择适宜的内镜治疗方式：①对于起源于2、3层同时向腔内生长的患者，可使用高频电刀进行切除；②对于病灶隆起不显著同时无法进行圈套治疗的患者，若是肿瘤来源于黏膜肌层，则使用黏膜切除术进行治疗，不仅能促进肿瘤的突起方便圈套治疗，同时还能降低电切过程中对固有肌层造成的损伤，防止出血与穿孔的发生；③对于肿瘤较大的患者也可使用双孔道黏膜剥离-肿瘤摘除术进行治疗[9]；④对于黏膜下层的肿瘤，可使用黏膜剥离-肿瘤摘除术；⑤对于起源于固有肌层的患者，采用消化内镜治疗不仅不容易将其切除，同时还容易造成穿孔，所以对于该类患者应当采取手术治疗，或是定期进行复查[10]。

总之，采用超声内镜不仅能仔细的对消化道黏膜表面进行观察，同时还能对肿瘤的起源部位以及性质进行初步的判断，为患者选择适宜的内镜治疗方式提供有力的依据。综上所述，在超声内镜检查指导下行内镜微创治疗黏膜下肿瘤的临床效果确切，同时安全有效，值得临床推广使用。

1徐美东,姚礼庆,周平红,等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探.中华消化内镜杂志, 2011,28(11):606-610.

2彭贵勇,房殿春,唐郡,等.超声内镜指导下内镜治疗胃黏膜下肿瘤.第三军医大学学报,2011,28(3):260-262.

3陈传杰,游旭东,王艳巧,等.内镜下黏膜切除术治疗食管黏膜隆起肿瘤30例临床分析.现代消化及介入诊疗,2013,18(6):390-391.

4耿焱,王爱民,李元平,等.小探头超声在食管黏膜下肿瘤诊断中的应用.临床超声医学杂志,2009,11(7):486-488.

5马升高,杨俊文,朱启槐,等.超声内镜引导下上消化道黏膜下肿瘤的内镜治疗.现代中西医结合杂志,2012,17(2):228-229.

6何池义,韩真,李芳芳,等.内镜超声检查在上消化道黏膜下肿瘤微创治疗中的价值研究.中华消化内镜杂志,2010,27(3):134-137.

7Saito Y,Uraoka T,Matsuda T,et al.Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors:a case series of 200 endoscopic submucosal dissections(with video).Gastrointest Endosc,2007,66(5): 966-973.

8吴振华,陈赞雄,张国彩,等.内镜下切除上消化道黏膜下肿瘤45例分析.广东医学院学报,2012,30(5):513-514.

9傅承宏,薛寒冰,李晓波,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性.中华消化内镜杂志,2012,29(7):385-388.

10 Inada Y,Yoshida N,Kugai M,et al.Prediction and treatment of difficult cases in colorectal endoscopic submucosal dissection.Gastroenterol Res Pract,2013;2013:523084.

2014-08-29）

（本文编辑：郭文）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.017

530031南宁市第二人民医院